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1、精选优质文档-倾情为你奉上智障儿童学习能力评估表姓名性别出生日期 年 月 日评估人评估日期年 月 日评估领域评估内容评估结果3210 1粗大运动11姿势控制111头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动112坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体113站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体114跪姿控制：双膝着地跪5秒115蹲姿控制：半蹲着5秒12移动能力121翻身：能左右侧翻2 能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 能自己连续翻身122爬行：以双手双膝撑地爬行 以双手双膝撑地爬过障碍物123跪行：以跪姿交换双膝向前行50124行走：维持平衡自己行走3m125跑步：以正确姿势跑5
2、m米或以上126跳：在原地双脚连续跳10次 连续向前跳过5cm高的障碍物 在弹跳床上连续跳10下127上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯13运动与游戏技能131球类运动：有目标地抛球 有目标地接球 有目标地投球（投5次有2次准确）132垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动 能模仿做各种做爬行的垫上运动 能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动133模仿运动：模仿做简单的体操动作134游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则135循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分：2.精细动作21抓放能力211捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品212释放物品：将手中物品释放在指定位置213腕部旋转：能
3、连续旋转腕部214双手协调：双手能协调操作且用力适当22作业能力221堆叠能力：将5个方块堆成高塔形222嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内223顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作224顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品23工具使用231仿画线条：仿画直线、横线232粘土类造型：用器物切割橡皮泥 用手把橡皮泥搓成条形 用手把橡皮泥搓成圆球形233折纸：模仿把纸张对折2次234开关容器：拧开、关上常见的容器盖子235使用文具：会使用24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）236使用剪刀：自己剪断纸条 本领域合计分3.感官知觉31视觉的运用311 视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体3312
4、 视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体3 追视视野内任何方向移动的物体313 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状 以视觉辨别不同的颜色 以视觉辨别不同的大小314 眼手协调能力：依大小套杯5个或以上 用绳子穿珠10粒或以上 将形状相同的物品加以配对 将形状相同的物品加以分类 将颜色相同的物品加以配对 将颜色相同的物品加以分类 将大小相同的物品加以配对 将大小相同的物品加以分类315形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品316视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上317空间位置的知觉能力：分辨上下空间位置的关系分辨左右空间位置的关系分辨里外空间位置的关系318视动统整能力：模仿画线
5、段（如直线、左斜线、右斜线） 模仿画简单图形（如圆形、三角形）仿写简单的文字32听觉的运用321听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音3322听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音323听觉记忆能力：听简单的指令展开活动324听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令33触觉的运用331触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应332触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品333触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品 说出刚才摸到的物品34味觉的运用341 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应342味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道343味觉记忆能力：指出刚才吃到的食物 指说出刚才吃到的食物35嗅觉的
6、运用351嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应352嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭353嗅觉记忆能力：指出刚才吃到的食物 说出刚才吃到的食物 本领域合计4认知41物体恒存性41物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品42记忆力421对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件422对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作423对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事424对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品42配对和分类421配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆422依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类423依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类42
7、4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类425依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类426依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品427配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆43顺序431顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品432依序完成活动：依序完成23个步骤的活动44解决问题441设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品442寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题443了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果444应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境 本领域合计分5。语言交往51内在语言511模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作512听从指示：大部分时间都愿意
8、听从指示513适应能力：给予安抚便能适应新环境52听的能力521听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应522名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应523动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）524动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应525否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）526疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）527二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应53说的能力531说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作532说出名词：因需要说出常见的人或物的名称533说出动词：因需要说出具体动作的动词534说出动词+名词短句
9、：因需要说出含有具体动词+名词的短句535说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句536说出疑问句：因需要说出疑问句537说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子538表达技巧：在适当的情境与人有适当的口语互动54读的能力541认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词542认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）543认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句544认读否定句：认读常用的否定句545认读疑问句：认读简单回答的疑问句546认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子547跟读：跟读简单的儿歌55写的能力551写前准备：涂鸦 模仿画出简单的线条、图形552
10、书写技巧：将字写在指定的格子里56非语言沟通561实物沟通：指认实物表达需求562肢体沟通：对别人的手势有适当反应 2 以手势表达需求563 图片/照片沟通：依别人出示的图片/照片进行活动 出示图片/照片表达需求564文字沟通：依单字、单词的文字进行活动 出示或写出单字、单词的文字表达需求 本领域合计分 6社会技能61数的应用611数量概念：分辨大小 分辨多少 分辨长短 分辨轻重612数数：唱数1到10 唱数1到50 唱数1到100 逐个点数10个物品613认读数字：认读10以内的阿拉伯数字 认读50以内的阿拉伯数字 认读100以内的阿拉伯数字614简单运算：10以内的加法计算 10以内的减法
11、计算615金钱概念：指认10元以内的钱币616时间概念：在提示下说出今天的日期 在提示下说出某一时刻62人际关系621打招呼：主动与人打招呼且音量适当 在接受中表示礼貌，如“谢谢”、“请让”等622介绍自己：向别人简单的介绍自己（指出/说出）623求助：以适当方式向别人请求帮助624参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则63家居技能631清扫：使用扫把清洁课室 到指定的位置倒垃圾632清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子633折叠衣服：折叠夏天的衣服634折叠毛巾：折叠浴巾64休闲活动641音乐活动：参与音乐活动时有适当反应642绘画/手工艺活动：参与绘画/手工艺活动时有适当表
12、现643运动：有下述运动技能或兴趣12种球类 跑步 游戏 舞蹈644游戏：玩下述游戏12种益智类游戏 电脑类游戏 棋类游戏 牌类游戏65社区技能651认识社区：认出居家所在的社区 认出康复机构所在的社区652参与社区活动：参与社区一般活动时有适当的表现653乘坐交通工具：乘坐过程有适当的表现654逛超市：有适当的表现 本领域合计分：7.生活自理71饮食711咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的固体食物712拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃713吃食物：将食物放在他手中会自己握着吃714喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出715用餐具取食：能自己用汤匙进食716饭前准备：饭前洗手717饭后收拾：饭后
13、收拾餐具和抹嘴72穿着721穿脱上衣：自己穿上套头上衣自己脱下套头上衣 自己穿上对胸上衣 自己脱下对胸上衣 自己扣上衣服的扣子 自己解下衣服的扣子 自己拉衣服上的拉链722穿脱裤子：自己穿上无拉链、无扣子的裤子 自己脱下无拉链、无扣子的裤子723穿脱鞋子：自己穿上魔术贴的鞋子 自己脱下魔术贴的鞋子724穿脱袜子：自己穿上短的袜子 自己脱下短的袜子73如厕731小便：会表示便意并在提示下到厕所小便732大便：会表示便意并在提示下到厕所大便 会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净74清洁身体741洗手：自己用香皂洗手（搓手）不会弄湿衣服或袖子742洗脸：自己用毛巾洗脸（擦脸/嘴巴）不会弄湿衣服或袖子743刷牙：自己用牙刷刷牙不会弄湿衣服或袖子744洗澡：自己完成洗澡的各个程序745擦鼻涕：自己用纸巾把鼻涕擦干净备注0表示不能完成 1表示在触体帮助下可完成2表示在语言提示下可完成 3表示能独立完成综合评估意见专心-专注-专业