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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构_ （组织机构代码：_）医疗付费方式： 山 东 省 住 院 病 案 首 页健康卡号： 第 次住院 病案号：姓名 性别 出生日期 年 月 日 年龄_岁 国籍 （年龄不足1周岁的）年龄_月 新生儿出生体重_克 新生儿入院体重_克 出生地 省（自治区/直辖市） 市（地区/州） 县（区） 籍贯 省（自治区/直辖市） 市（地区/州） 民族 身份证件类别 证件号 职业 婚姻 现住址 省（自治区/直辖市） 市（地区/州） 县（区） 电话 邮编 户口地址 省（自治区/直辖市） 市（地区/州） 县（区） 邮编 工作单位及地址 省（自治区/直辖市） 市（地区/州） 县（区） 单位
2、电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 省（自治区/直辖市） 市（地区/州） 县（区） 电话 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入，转诊医疗机构名称 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 ICD-0-3 最高诊断依据 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1
3、.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查护理级别： 1.特级护理 天 2. 级护理 天 3.级护理 天 4.级护理 天科主任 医疗组长 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术及操作名称手术级别手术类型手术及操作人员切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/临床路径：入径情况 1.是 2.否 完成情况 1.完成 2.退出 变异情况 1.有 2.无离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
4、3.医嘱转社区服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟（凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”）住院费用（元）： 总费用 （自付金额： ）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗损伤费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费 （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费 （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费用： 专心-专注-专业