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1、精选优质文档-倾情为你奉上岳西县医院使用患者自备药品管理制度第一条 “使用患者自备药品”是指患者在我院住院或门诊治疗期间使用本人或家属带入本院而非我院药剂科调剂供应，我院知情同意使用该药治疗的药品。第二条 原则上不允许患者使用自备药品，在患者病情特殊或危急，院内药品供应困难不能满足患者治疗时，须相关临床科室负责人同意，并由床位医生告知相关内容，签署“患者使用自备药品知情同意书”。第三条 使用自备药品，住院用药医嘱单、门诊病历上应注明“自备药品”字样。第四条 知情同意书中应明确注明“自备药品”的通用名称、规格、剂型、有效期、生产厂家、生产批号、批准文号（进口药品注册证号、医药产品注册证号）、用法
2、、用量、可能出现的（主要的或严重的）药品不良反应、临床诊断、医患双方的相关责任和义务。第五条 护理人员根据住院用医嘱单或者门诊治疗单确定是否为患者使用自备药品，使用患者自备药品前，除按常规进行查对、注意配伍禁忌外，还应查对知情同意书是否签署完成，否则不得配制和使用。第六条 临床科室（病区）建立自备药品使用登记本，登记内容包括患者信息、自备药品名称、药品购置发票号及购置地点。第七条 患者自备药品包装破损、外观不整、标示不清、过期变质、说明书不完整、无我国法定部门批准的药品批准文号、外观不易判断药品质量等情况，不得使用。第八条 患者提供的自备药品仅供患者本人使用，他人不得使用。第九条 药剂科、临床
3、科室（病区）或门诊输液室不得代为保存患者自备药品，特殊情况下，若带患者保管自备药品，应按药品说明书有关要求贮存。第十条 违反上述有关规定，擅自允许使用患者自备药品所造成的严重不良后果，由相关科室和责任人承担。情节严重者按院奖惩条例处罚。岳西县医院使用患者自备药品知情同意书患者姓名性别年龄住院号门诊号床号科别用法用量诊断药品名称生产厂家批准文号规格批号购买地点发票号码使用原因医师陈述药品为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全，药品质量的保证在于药品的包装极其在特定的仓储条件下，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员需判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当极其质量是否合格等。
4、因使用自备药品有可能会发生过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者安全，现做出如下知情告知：（1） 应用该药出现不良反应，责任由患方承担，但如果输液过程中出现意外。医方仍秉承人道主义原则，尽全力抢救病人，但相关费用由患方承担。（2） 护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。（3） 请患者按照药品说明书要求，妥善保管好自己的药品。（4） 以下情况拒绝使用，敬请谅解：无药品购买发票和药品说明书者拒绝开具我院治疗单和签署自备药品知情同意书者所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。（5） 该药使用后可能出现如下不良反应： 医师签名： 年 月 日患者陈述患者（家属）自行保管和贮存上述药品，并对所供药品的质量负责，保证药品质量符合法定质量标准，自行承担可能因药品质量问题造成的一切不良后果。患者（家属）已知晓上述使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗对患者造成损害等情况，自行承担使用该药后的一切后果与责任。以上内容患者（家属）已知道，并理解自己应承担的后果和责任，自愿使用上述自备药品。 患者或家属签名： 年 月 日专心-专注-专业