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1、人身保险实务人身保险实务目录CONTENTS初识人身保险01人身保险合同02人寿保险产品03人身意外伤害保险产品04健康保险产品05人身保险营销渠道06人身保险理财规划07人身保险核保与承保08人身保险客户服务09项目五 健康保险产品模块一 认识健康保险 任务一 了解健康保险的含义 任务二 掌握健康保险的特征 任务三 掌握健康保险的特殊条款模块二 走近健康保险产品的世界任务一 了解健康保险的含义【任务情景】【任务情景】 沈先生沈先生，3030岁，于岁，于20132013年年1010月为自己购买了某公司一份定期月为自己购买了某公司一份定期两全保险并附加住院费用补偿保险，年缴保费两全保险并附加住院
2、费用补偿保险，年缴保费30003000元，交费期限元，交费期限2020年。年。20172017年年9 9月，沈先生因马蹄肾、双肾积水、肾盂连接处梗阻月，沈先生因马蹄肾、双肾积水、肾盂连接处梗阻住院治疗，产生医疗费用住院治疗，产生医疗费用4535045350元；同年元；同年1111月向公司递交住院费用月向公司递交住院费用保险金申请，要求就社保未足额报销部分进行赔付。保险金申请，要求就社保未足额报销部分进行赔付。 保险公司保险公司在理赔审核中，以马蹄肾系先天性疾病，属责任免在理赔审核中，以马蹄肾系先天性疾病，属责任免除条款，且根据核保结论，对沈先生申请的除条款，且根据核保结论，对沈先生申请的“住院
3、费用住院费用”做出拒做出拒付处理。双方经过多次协商未达成一致，沈先生随即向调解委员付处理。双方经过多次协商未达成一致，沈先生随即向调解委员会申请调解。会申请调解。 请请分析健康保险中被保险人患先天性疾病保险公司应赔付吗分析健康保险中被保险人患先天性疾病保险公司应赔付吗? ?任务一 了解健康保险的含义投保单0202保险单0303保险凭证0404暂保单0505批单0606其他保险凭证 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保险人对被保险人在保险期限内因疾病或意外事故所致伤害时产生的直接费用或间接损失进行补偿的一种人身保险。一、健康保险的含义构成健康保险可保疾病须符合的要求健康保险中的疾病是指人体内
4、因生理原因造成的精神上或肉体上的痛苦或不健全。内部原因所致疾病非先天性疾病偶然性原因所致疾病任务一 了解健康保险的含义一、健康保险的含义疾病保险失能收入损失保险意外医疗保险医疗保险护理保险任务一 了解健康保险的含义二、健康保险的分类（一）按保障内容划分个人健康保险团体健康保险个人健康保险是以单个自然人为投保人，一个或数个自然人为被保险人的健康保险。团体健康保险是以团体法人为投保人，团体成员为被保险人的健康保险。任务一 了解健康保险的含义二、健康保险的分类（二）按保障内容划分津贴给付型津贴给付型健康保险是保险人按照被保险人实际住院的天数及手术项目给付保险金的保险。提供服务型提供服务型保险是保险人
5、直接参与医疗服务体系的管理，保险人根据一定标准挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生），并将挑选出来的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务。费用补偿型费用补偿型健康保险是保险公司依据被保险人在医疗诊治过程中实际支出的各项医疗、康复费用，按照合同约定的比例给予报销的健康保险。定额给付型定额给付型健康保险是保险公司在被保险人患有保险合同上约定的疾病或发生合同约定的情况时，按照合同规定的金额向被保险人一次性给付保险金的健康保险。任务一 了解健康保险的含义二、健康保险的分类（三）按给付方式划分保证续保健康保险不保证续保健康保险保证续保健康保险是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公
6、司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同。非保证续保健康保险即每一次续保时，保险公司和被保险人都有选择对方的权利。任务一 了解健康保险的含义二、健康保险的分类（四）按续保方式划分管理式医疗管理式医疗是将医疗服务与提供医疗服务所需的资金的供给结合起来的一种健康保险。其实质是将医疗服务的提供与资金结合来控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高医疗服务质量。自保计划自保计划是企业或事业单位或雇主，通过部分或完全自筹资金的方式承担其职工或雇员的医疗费用开支，并为此承担部分或全部损失赔偿责任。商业健康保险商业健康保险是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故（被保险人患病支出医疗
7、费或残疾造成收入损失）时，由保险人履行补偿责任的一种保险。社会健康保险社会健康保险是国家通过立法的形式强制实施的，对劳动者因患病、生育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助的制度。任务一 了解健康保险的含义二、健康保险的分类（五）按组织性质划分长期健康保险短期健康保险长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指保险期间在一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。任务一 了解健康保险的含义二、健康保险的分类（六）按保险期限划分项目五 健康保险产品模块一 认识健康保险 任务一 了解健康保险的含义 任务二 掌握健康保险的特征 任
8、务三 掌握健康保险的特殊条款模块二 走近健康保险产品的世界任务二 掌握健康保险的特征【任务情景】【任务情景】 20172017年年3 3月被保险人刘某在某保险公司购买了费用型商业医疗月被保险人刘某在某保险公司购买了费用型商业医疗保险一份。保险一份。9 9月的一天，刘某在打工时不慎因公受伤，并在某医院月的一天，刘某在打工时不慎因公受伤，并在某医院住院治疗。出院时，经结算，医疗费用共计住院治疗。出院时，经结算，医疗费用共计1010万多元，因刘某所万多元，因刘某所在工作单位为其购买了职工医疗保险，刘某个人只需要支付在工作单位为其购买了职工医疗保险，刘某个人只需要支付5 5万多万多元。但因相关管理的问
9、题，医院开具的医疗收费原始票据未及时元。但因相关管理的问题，医院开具的医疗收费原始票据未及时收回。于是刘某将相关凭证带到保险公司，要求保险公司针对其收回。于是刘某将相关凭证带到保险公司，要求保险公司针对其全部的医疗费用全部的医疗费用1010万元进行赔付。万元进行赔付。 你你觉得刘某的要求合理吗？觉得刘某的要求合理吗？任务二 掌握健康保险的特征健康的保险标的、保险事故具有特殊性健康保险经营内容具有特殊性健康保险合同内容具有特殊性健康保险是以人的身体健康为保险标的人身保险，以疾病、生育、意外伤害等原因引起的医疗费用和收入损失或由于疾病或生育致残、失能或死亡为保险事故。健康保险的保障内容广泛。健康保
10、险对“疾病”这一保险事故有严格的界定，是指由人身体内部的某种原因引发的，即是由于某个或多个器官、组织甚至系统病变而致功能异常，从而出现各种病理表现的情况。健康的保险标的、保险健康的保险标的、保险事故具有特殊性事故具有特殊性承保标准复杂按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类，承保条件各不相同。厘定保险费率的因素复杂决定健康保险费率的因素包括疾病的发生率、疾病持续时间、残疾发生率、死亡率、续保率、附加费用、利率等保险金给付形式的复杂性健康保险主要有三种不同的给付形式：定额给付，补偿给付，预付服务项目给付健康保险经营内容具有健康保险经营内容具有特殊性特殊性健康保险合同具有补偿性健康保
11、险的保险金给付不是对被保险人的身体和生命伤害进行补偿，而是对被保险人发生的医疗费用和残疾后的收入损失提供补偿。只有发生由疾病或生育导致伤残或死亡需要保险公司承担保险责任时，保险金的支付才属于给付性质。健康保险合同的保险期限较短为保证保险人经营的稳定性，便于保险人根据实际情况适时合理调整费率，大多数健康保险合同的保险期限较短。健康保险合同内容具有健康保险合同内容具有特殊性特殊性项目五 健康保险产品模块一 认识健康保险 任务一 了解健康保险的含义 任务二 掌握健康保险的特征 任务三 掌握健康保险的特殊条款模块二 走近健康保险产品的世界任务三 掌握健康保险的特殊条款【任务情景】【任务情景】 被被保人
12、李某于保人李某于20172017年年5 5月月1 1日投保某保险公司意外伤害保险日投保某保险公司意外伤害保险5 5万万，意外医疗保险，意外医疗保险1 1万。万。20172017年年8 8月某日骑自行车时与一辆摩托车相月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指指骨折并经治疗食指拇指2 2节切除。交通事故责任认定报告结果为节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费全
13、部医药费93009300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2 2万元。万元。现被保人向保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况现被保人向保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。 你你认为本案应该如何处理？认为本案应该如何处理？任务三 掌握健康保险的特殊条款（一）体检条款 体检条款是指为了保证保险人对索赔的有效性做出鉴定，保险人要求提出索赔的被保险人接受指定医疗机构的体格检查，保险人只对符合索赔条件的被保险人进行相应的赔付。体检条款适用于失能收入保险。一般特殊条款
14、一般特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（二）观察期条款 保险观察期又称保险等待期，或免责期。指保险合同在生效的指定时期内，被保险人在这个时期发生保险事故，保险公司不需承担赔偿责任。 观察期的设置主要是为了防止道德风险。 当投保人要求增加保险金额度时，往往要安排新的一段的观察期。一般特殊条款一般特殊条款案例分析n 2017年11月29日，田女士为丈夫秦先生购买了一份保险金额为10万元的重疾保险，保险合同中约定观察期为90天。2018年1月11日晚22时左右，秦先生突发心肌梗塞，急送医院支架手术治疗。田女士随即向保险公司报案，要求保险公司给付重大疾病保险金10万元。保险公司拒绝赔付。田女士想不
15、通：保险的生效日为2017年11月29日，而秦先生是在2018年1月11日住院的，保险公司为何会拒赔？请你分析一下保险公司拒赔的原因。任务三 掌握健康保险的特殊条款（三）免赔额条款 免赔额是指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。 在健康保险合同中，一般对医疗费用采用绝对免赔额的规定。绝对免赔额是指不管被保险人的实际损失多大，保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金。一般特殊条款一般特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（四）比例给付条款 比例给付条款，又称为共保比例条款。比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用
16、的方式进行保险赔付的方式。此种情形下，相当于保险人与被保险人的共同保险。一般特殊条款一般特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（五）给付限额条款 给付限额条款是指保险人对被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用支付的最高限额，以控制自己的总支出水平。在医疗保险中，给付限额条款主要有以下几种形式：1规定总保险金额2每次事故费用限额3每日费用限额4总住院天数限额一般特殊条款一般特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（六）责任期限 责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，是指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期（90天或180天等）。在此期限内，被保险人因意外伤害导致的死亡或者残疾医疗费用或收
17、入损失由保险人承担。一般特殊条款一般特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（一）可续保条款 一般的健康保险都是一年期的。通过在保单条款中的说明，使健康险保单变成为连续有效的保单是解决这一问题的很好的方法。一般可以在保单中加入这样的内容：1定期条款2可取消条款3续保条款4不可取消条款。个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（二）既存状况条款 既存状况条款规定在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。通常保单规定被保险人必须告知保单签发前2年或更多年内所患过的
18、疾病。既存状况条款有助于被保险人出现逆向选择。个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（三）职业变更条款 在健康保险中，被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险，所以通常在职业变更条款中规定，如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（四）理赔条款 理赔条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（五）超额保险条款 由于健康保险的
19、保险金具有补偿性质，因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利，在合同中可规定超额保险条款，即对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（六）防卫原因时间限制条款 防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。防卫原因时间限制条款是指保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。个人健康保险的特殊条款个人健康保险的特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（一）既存状况条款 该条款的具体内容与个人健康保险有所不同。在团体险中，该条款规定除非被保险人享受保险
20、保障已达到约定的期限，保险人不负对被保险人的既存状况给付保险金的责任；但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或者参加团体保险的时间已达12个月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。团体健康保险的特殊条款团体健康保险的特殊条款任务三 掌握健康保险的特殊条款（二）转换条款 转换条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。但是，被保险人不得以此进行重复保险。将团体健康保险转换为个人健康保险时，被保险人通常要缴纳较高的保费，有关保险金的给付也有更多的限制。团体健康保险的特殊条款团体健康保险的特殊条款任务三 掌
21、握健康保险的特殊条款（三）协调给付条款 该条款在美国和加拿大的团体健康保险中较常见，因为在这些国家，有资格享受多种团体医疗保险的被保险人较普遍，如双职工家庭可能享有双重团体医疗费用保险。该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。团体健康保险的特殊条款团体健康保险的特殊条款项目五 健康保险产品模块一 认识健康保险模块二 走近健康保险产品的世界 任务一 认识疾病保险 任务二 认识医疗保险 任务三 认识失能收入损失保险 任务四 认识长期护理保险任务一 认识疾病保险【任务情景】【任务情景】 王女士王女士于于20142
22、014年在某保险公司购买一份重大疾病保险，保险期限年在某保险公司购买一份重大疾病保险，保险期限1515年，月交保费五百元。年，月交保费五百元。20162016年年1212月下旬，王女士在家中几次昏迷，家人月下旬，王女士在家中几次昏迷，家人将她送到了医院治疗。一开始，医院诊断她心脏问题，就给她装上了心将她送到了医院治疗。一开始，医院诊断她心脏问题，就给她装上了心脏起搏器，但还是不见起色，王女士的昏迷现象还是会时常发生。脏起搏器，但还是不见起色，王女士的昏迷现象还是会时常发生。20172017年年3 3月月8 8日，王女士被转入该院脑内科，被确诊为日，王女士被转入该院脑内科，被确诊为“蛛网膜出血蛛
23、网膜出血”。 “ “医生说这种病很难治愈，好几次我都是被抢救过来的。医生说这种病很难治愈，好几次我都是被抢救过来的。”王女士王女士庆幸地说。几次手术都进行得比较成功，但前后一共花去了庆幸地说。几次手术都进行得比较成功，但前后一共花去了2020余万元的余万元的医疗费用。王女士本以为自己参加了重大疾病保险，医疗费用可以向保医疗费用。王女士本以为自己参加了重大疾病保险，医疗费用可以向保险公司索赔，但当女士把病历交给保险公司之后，得到的回答却是不能险公司索赔，但当女士把病历交给保险公司之后，得到的回答却是不能得到赔偿。因为王女士的情况是不属于重大疾病范围的任何一种，所以得到赔偿。因为王女士的情况是不属
24、于重大疾病范围的任何一种，所以不能够获得相应的赔偿。不能够获得相应的赔偿。 请请针对这种情况谈谈你的认识针对这种情况谈谈你的认识？任务一 认识疾病保险 疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。当被保险人罹患合同约定的疾病时，按定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。 疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。疾病保险的含义疾病保险的含义任务一 认识疾病保险（一）疾病保险的可保疾病 保险人在承保疾病保险时一般都会对可保的疾病进行相应的限制，主要要求该疾病是被保险人在保险期间由于身体内部原因所引起的疾病，包括精神上的或身体上的
25、。构成可保疾病必须具备的三个条件1.疾病必须是人内部原因造成的；2.疾病必须是非先天性疾病； 3.疾病必须是偶然性疾病。疾病保险的承保内容疾病保险的承保内容任务一 认识疾病保险（二）疾病保险的除外责任由于下列原因导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或进行手术的，保险人一般不承担保险责任：1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；3被保险人主动吸食或注射毒品；4被保险人故意自伤；5被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；6被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；7战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；8核爆炸、核辐射或核污染；9遗传性疾病
26、，先天性畸形、变形或染色体异常疾病保险的承保内容疾病保险的承保内容任务一 认识疾病保险（一）重大疾病保险 重大疾病保险，是指以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死等为保险对象，若被保险人在保险期间罹患合同指定的疾病时，保险人按照合同约定给付保险金的商业健康保险。疾病保险的主要险种疾病保险的主要险种任务一 认识疾病保险（二）特种疾病保险 特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。疾病保险的主要险种疾病保险的主要险种项目五 健康保险产品模块一 认识健康保险模块二 走近健康保险产品的世界 任务一 认识疾病保
27、险 任务二 认识医疗保险 任务三 认识失能收入损失保险 任务四 认识长期护理保险任务二 认识医疗保险【任务情景】【任务情景】 乔女士乔女士于于20102010年投保了一份住院医疗保险，缴费年投保了一份住院医疗保险，缴费1515年，保额为年，保额为1010万万元，保险期限至被保险人元，保险期限至被保险人7070周岁。周岁。20162016年的一天，乔女士突然出现胸骨年的一天，乔女士突然出现胸骨的闷胀感和压榨感，并且还伴随着明显的焦虑。刚开始乔女士还以为没的闷胀感和压榨感，并且还伴随着明显的焦虑。刚开始乔女士还以为没有什么大事，可接连两三天都出现这样的症状，乔女士就感觉不对劲了有什么大事，可接连两
28、三天都出现这样的症状，乔女士就感觉不对劲了。所以，乔女士决定去医院做一个检查，被发现得了冠心病，于是乔女。所以，乔女士决定去医院做一个检查，被发现得了冠心病，于是乔女士开始住院治疗，共花费士开始住院治疗，共花费25000 25000 元的医药费。元的医药费。 乔女士乔女士自己对照保险条款算了一下，觉得自己应得到保险公司自己对照保险条款算了一下，觉得自己应得到保险公司17780 17780 元的赔付。但是，由于她从社保中报销了元的赔付。但是，由于她从社保中报销了18800 18800 元的医药费，保险公司元的医药费，保险公司最后赔付她实际费用与报销费用的差额部分，共计最后赔付她实际费用与报销费用
29、的差额部分，共计6200 6200 元。元。 这这让张女士很不解，经过沟通，她才知道，商业医疗保险分为费用让张女士很不解，经过沟通，她才知道，商业医疗保险分为费用型和补贴型两种。型和补贴型两种。任务二 认识医疗保险 医疗保险又称医疗费用保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。 医疗保险的承保对象可以是个人也可以是团体，补偿的医疗费用包括门诊费、药费、住院费用、护理费、医院杂费、手术费和各种检查治疗费等。 相对于其他人身保险业务而言，医疗保险的出险频率高、风险不易测定，赔付率高、且不稳定。医疗保险医疗保险的概念的概念任务二 认识医疗保险（一）普通医疗保险 普通医疗保险又
30、称基本医疗保险，主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。普通医疗保险的保险责任一般有： 1门诊医疗费用保障 2住院医疗费用保障 3手术医疗费用保障上述三种类型的医疗保障既可以包括在一个普通医疗保险产品中，也可以作为单独的医疗保险产品独立承保。医疗保险的主要种类医疗保险的主要种类任务二 认识医疗保险（二）综合医疗保险 综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用的保险，其费用补偿的范围包括医疗、住院和手术等的一切费用。 与基本医疗保险不同，综合医疗保险一般不对医疗服务费用设置单项限额，且除外责任比基本医疗保险少很多，但一般都有总的赔付限额。 综
31、合医疗保险的保险费率较高，同时还确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。医疗保险的主要种类医疗保险的主要种类任务二 认识医疗保险（三）高额医疗保险 高额医疗保险是在某一基本医疗费用保险基础上补充签发的，既为超过基本保险单给付水平的医疗费用差额过不保部分提供保险金，也为基本医疗保险单保障范围内的医疗费用提供保险金。 该险种主要对于被保险人遭遇重大且不可预期的疾病提供广泛的保障。 这种保险通常有免赔额和比例分担规定保单条款一般是比较灵活的，由当事人双方协商而定。医疗保险的主要种类医疗保险的主要种类任务二 认识医疗保险（一）保障范围 在医疗保险中，保险人的责任为负责被保险人支出的医疗费用补偿。医疗费用
32、是被保险人在医疗机构接受各种医治而发生的费用。 通常，保险人列入保障范围的医疗费用由医疗费、手术费、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费、拍片透视费、理疗费、处置费、放射疗费等。 不同的保险人所提供的医疗保险保障项目和除外责任可能会有很大的差异。医疗保险的主要内容医疗保险的主要内容任务二 认识医疗保险（二）保险期限和责任期限 保险期限是指保险人与投保人在订立保险合同时约定保险人承担保险责任的起止时间。若保险事故在此时间内发生，保险公司负赔偿保险金的责任，否则不予赔付。 责任期限是指被保险人自患病之日起到保险人承担保险责任的最后期限。责任期限一般为90天、180天、360天等，一般为1
33、80天。医疗保险的主要内容医疗保险的主要内容任务二 认识医疗保险（三）保险金额 医疗保险一般是由保险人规定一个最高的保险金额，保险人在这个限额内支付被保险人所发生的医疗费用，被保险人在保险期间可以多次获得保险人的医疗费用补偿，一旦超过保险金额，保险合同终止。医疗保险的主要内容医疗保险的主要内容任务二 认识医疗保险（四）医疗费用分担 为了减少医疗保险中的道德风险问题，降低不必要的费用支出，医疗保险中的医疗保险合同中常常规定了医疗费用分担条款，即发生的医疗费用可由被保险人负担一部分。医疗费用分担方式一般包括： 1.免赔额条款 2.比例给付条款 3.给付限额条款医疗保险的主要内容医疗保险的主要内容案
34、例分析n 被保险人张某，是某小学学生。2017年9月1日，张母为其投保了某保险公司的综合医疗险，保险期限为1年，保险金额6万元，免赔额500元。2018年的2月11日，张某放鞭炮时手和脸被严重炸伤，随即被送往医院治疗，其家长向保险公司报案。3月14日，张某出院，住院花费医疗费用23460元，保险公司赔付20654元，对此张某的父母非常不满，但经过保险公司有关人员的耐心解释，他们表示理解。2018年8月2日，张某再次住进医院，做植皮手术，8月18日出院，花去医疗费用16662元。按照保险合同责任期限的规定，保险公司只对被保险人8月10日以前的医疗费用进行补偿。被保险人不服，认为住院的医疗费用都应
35、予以补偿。你认为本案例应该怎样处理？项目五 健康保险产品模块一 认识健康保险模块二 走近健康保险产品的世界 任务一 认识疾病保险 任务二 认识医疗保险 任务三 认识失能收入损失保险 任务四 认识长期护理保险任务三 认识失能收入损失保险【任务情景】【任务情景】 某某航空公司为飞行员马先生投保了失能收入损失保险，基航空公司为飞行员马先生投保了失能收入损失保险，基本保额本保额220220万元。万元。20172017年年5 5月，马先生报案：称自己因冠心病导月，马先生报案：称自己因冠心病导致永久丧失飞行能力。公司调查核实，马先生体检鉴定结论和致永久丧失飞行能力。公司调查核实，马先生体检鉴定结论和停飞证
36、明真实有效，且生存满一年，保险事故属实，根据保险停飞证明真实有效，且生存满一年，保险事故属实，根据保险合同支付理赔金合同支付理赔金220220万元。万元。 什么什么是失能收入损失保险？它能给员工带来哪些福利呢？是失能收入损失保险？它能给员工带来哪些福利呢？任务三 认识失能收入损失保险 失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 失能收入损失保险一般可分为两种，一种是补偿被保险人因意外伤害致残的收入损失，另一种是补偿被保险人因疾病致残的收入损失。失能收入损失保险的概念失能收入损失保险的概念任务三
37、 认识失能收入损失保险（一）失能的界定失能是指因为遭受意外事故或疾病导致被保险人无法正常工作。有两种方式对失能做出界定： 1.根据被保险人原来所从事的职业做出的，即被保险人因疾病所致的伤残导致完全失能，不能从事原来的职业，就可以领取约定的失能收入保险金，而不论其是否可以从事其他有收入的职业； 2.基于任何职业做出的，即被保险人因为残疾所致的完全失能，不能从事任何与其所受的教育、培训及经验相当的职业。失能收入损失保险的主要内失能收入损失保险的主要内容容任务三 认识失能收入损失保险（二）保险金额和免责期间1保险金额 保险人在确定保险金额时，要参照被保险人过去的专职收入水平或社会平均年收入水平。同时
38、，为了防止道德风险，避免被保险人为了领取失能收入保险金而不积极实施康复计划、重新工作，在一般的失能收入损失保险中都设有一个最高限额，该限额低于被保险人在残疾前的正常收入。当然，失能收入保险的保险金给付额也不能过低，否则难以实现保险保障的目的。失能收入保险的保险金给付额一般为被保险人原有收入的50%80%。失能收入损失保险的主要内失能收入损失保险的主要内容容任务三 认识失能收入损失保险（二）保险金额和免责期间2免责期间免责期间是指被保险人于工作能力丧失开始日后的一定时期，在此时期内保险人不负给付责任。各保险公司的免责期不同，如30天、2个月、3个月、6个月和1年等，越长的免责期，保费愈便宜。免责
39、期间允许中断，如被保险人在短暂恢复后(一般限定为6个月以内)再度失能，可将两段失能期间合并计算免责期。失能收入损失保险的主要内失能收入损失保险的主要内容容任务三 认识失能收入损失保险（三）保险金的给付1给付期间 给付期间是失能收入损失保单中约定的支付保险金的最长时间，超过了此期间，即使被保险人仍不能工作或仍需治疗，保险人也不负给付责任。 给付期限可以是短期，也可以是长期。失能收入损失保险的主要内失能收入损失保险的主要内容容任务三 认识失能收入损失保险（三）保险金的给付2给付方式 失能收入损失保险金的给付可以一次性给付，也可以分期给付。 一般常见的是按月或按周进行补偿，主要根据被保险人的选择而定
40、。失能收入损失保险的主要内失能收入损失保险的主要内容容任务三 认识失能收入损失保险（三）保险金的给付3给付金额 失能收入损失保险中给付金额有两种确定方法: （1）固定金额法（2）收入公式法失能收入损失保险的主要内失能收入损失保险的主要内容容任务三 认识失能收入损失保险（一）部分伤残保险金给付条款 部分伤残是指导致被保险人不能完成其原有职业的某些工作或全日从事其职业的伤残。作为对原有残疾收入保险业务的扩展，许多保险公司提供部分残疾收入保险金，当被保险人部分伤残时，可在约定期间内领取残疾收入保险金，给付金额将取决于被保险人因部分伤残而导致的收入损失程度。失能收入损失保险的特殊条失能收入损失保险的特
41、殊条款款任务三 认识失能收入损失保险（二）加保选择权益条款加保选择权是指被保险人在未来某个时期内如果收入有所增加，就有增加保险金额的权利，而不论当时的健康状况如何。被保险人在增加保险额度时，不必提供可保证明，但通常需要证明收入有相应的增加。一般而言，被保险人每年可以做一次增加购买，直到合同条款中规定的截止购买年龄止。每年可增加购买的保险额度依各公司的规定而不同，但一般不会超过最初合同给付额的两倍。失能收入损失保险的特殊条失能收入损失保险的特殊条款款任务三 认识失能收入损失保险（三）通货膨胀条款失能收入损失保险是为了对被保险人的收入损失进行有效地补偿，对于永久失能者来说，保险金的给付是长期的，在
42、一个比较长的时期内，通货膨胀发生的概率较大。为了防止被保险人不因物价上涨而使生活困难，许多公司提供的保单中含有通货膨胀条款，即约定保险金额每隔一定期限以固定的比例增加。失能收入损失保险的特殊条失能收入损失保险的特殊条款款任务三 认识失能收入损失保险（四）豁免保费条款豁免保费条款通常作为附加条款，它是指保险公司承诺豁免被保险人在全残后的应缴保费。该条款通常也包含一些限制条件，如规定等待期。失能收入损失保险的特殊条失能收入损失保险的特殊条款款项目五 健康保险产品模块一 认识健康保险模块二 走近健康保险产品的世界 任务一 认识疾病保险 任务二 认识医疗保险 任务三 认识失能收入损失保险 任务四 认识
43、长期护理保险任务四 认识长期护理保险【任务情景】【任务情景】 刘大姐刘大姐现年现年5353岁岁, ,家庭主妇，目前在家带还不会走路的孙家庭主妇，目前在家带还不会走路的孙子。刘大姐儿子儿媳在工厂上班子。刘大姐儿子儿媳在工厂上班, ,收入不高。公婆收入不高。公婆7070多岁多岁, ,基本基本瘫痪且过度肥胖。刘大姐每天在家既要照顾孙子还要照看老人瘫痪且过度肥胖。刘大姐每天在家既要照顾孙子还要照看老人，非常辛苦。最难的还是照顾公婆，非常辛苦。最难的还是照顾公婆: :留在家里留在家里, ,自己照顾不过来自己照顾不过来, ,连上个厕所都搬不动连上个厕所都搬不动; ;送养老院送养老院, ,两个老人一个月共需
44、要两个老人一个月共需要80008000元钱，开支太大。元钱，开支太大。 什么什么保险能解决刘大姐的困难呢？保险能解决刘大姐的困难呢？任务四 认识长期护理保险 护理保险是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。护理保险主要针对那些身体衰弱、生活不能自理或不能完全自理，需要他们辅助全部或部分日常生活的被保险人。 长期护理保险是指保险期间不低于5年的护理保险。长期护理保险的概念长期护理保险的概念任务四 认识长期护理保险（一）保障范围1给付条件保险公司评判被保险人长期护理的需求是否必需所采用的标准主要有以下几种：（1）健康标准（2）日常活动能力标准（3）认知能力的认定标
45、准长期护理保险的主要内容长期护理保险的主要内容任务四 认识长期护理保险（一）保障范围2护理服务护理服务按被保险人生活不能自理的程度可分为以下几种：（1）医护人员看护。（2）非连续性的医护人员看护。（3）照顾式看护。（4）家庭看护。长期护理保险的主要内容长期护理保险的主要内容任务四 认识长期护理保险（二）补偿方式1费用补偿2定额给付3实物给付长期护理保险的主要内容长期护理保险的主要内容任务四 认识长期护理保险（三）给付限制1给付时间限制2给付水平限制3既存状况限制4除外责任限制长期护理保险的主要内容长期护理保险的主要内容任务四 认识长期护理保险（四）保险费长期护理保险的保险费一般按照被保险人投资
46、时的年龄，用均衡保费的形式收取。保险费的高低不仅取决于被保险人的年龄，还要考虑被保险人选择的给付期的长短、等待期、保险责任等诸多因素。长期护理保险的主要内容长期护理保险的主要内容任务四 认识长期护理保险（一）按保险责任划分1单一责任护理保险2综合责任护理保险3伤残收人补偿保险的扩展4医疗费用保险附约长期护理保险的类型长期护理保险的类型任务四 认识长期护理保险（二）按投保人划分1个人长期护理保险，即只为单一被保险人提供保障服务。2团体长期护理保险，即用一份保单为一个团体的部分或者全部成员提供保障的护理保险，最常见的是由雇主为其雇员以团体的形式购买的长期护理保险计划。长期护理保险的类型长期护理保险的类型任务四 认识长期护理保险（三）按保额是否变化划分1保额固定型，既按合同中约定的金额给付，固定不变。2保额递增型，即随着生活费用指数和护理院的护理费用指数的变化，逐年增加保险金给付。长期护理保险的类型长期护理保险的类型任务四 认识长期护理保险1、长期护理保险的保险期限通常较长。长期护理保险的保险期限比较长，甚至可以保障到终身。2、长期护理保险的保障目的不在于通过保险金来治愈被保险人所患疾病或挽救其生命，而是帮助丧失了日常生活能力的被保险人恢复和维持基本的生活质量。3、长期护理保险具有现金价值。长期护理保险的特点长期护理保险的特点T H A N K Y O U2018