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1、模块四 机动车商业保险理赔模块四 机动车商业保险理赔2任务 1 报案受理与事故现场查勘任务 2 定损与核损CONTENTS目 录任务 3 赔款理算、核赔与赔付结案模块四 机动车商业保险理赔2任务 1 报案受理与事故现场查勘模块四 机动车商业保险理赔2学习目标 熟悉机动车保险理赔的流程。 掌握报案受理和调度派工流程。 了解事故现场的分类。 掌握事故现场查勘的准备、方法和内容。任务引入2020 年 11 月 24 日 15 时左右，某保险公司客服人员接到黄先生的报案，黄先生称其驾车行驶在教统桥路段时，为避让逆向行驶的一辆汽车，撞到了教统桥桥墩上，造成车辆部分损失，没有人员受伤，黄先生是第一现场报案
2、。保险公司客服人员接受报案后，立即调度某查勘人员赶赴事故现场进行现场查勘。交通事故现场如下图1所示。图1 交通事故现场任务分析保险公司接到出险报案后，应立即安排查勘人员到事故现场实施现场查勘。现场查勘一般应双人查勘、双人定损，尽量查勘第一现场。查勘人员接到查勘任务后，应迅速做好查勘准备工作，尽快赶赴事故现场，采用科学、合理的查勘技术，并会同被保险人或有关部门进行事故现场的查勘工作，以便定损人员依据查勘结果进行定损。一、机动车保险理赔概述 1. 机动车保险理赔的含义机动车保险理赔是被保险机动车在发生保险责任范围内的损失后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。被保险机动车发生
3、事故后，被保险人造成的经济损失有的属于保险责任范围，有的则属于责任免除范围，属于哪个范围直接影响赔偿金额，所以机动车保险理赔是一项涉及双方当事人权利与义务的重要工作，是整个机动车保险过程中非常重要的一环。一、机动车保险理赔概述 2. 机动车保险理赔的流程机动车保险理赔的操作流程大致可分为六个步骤，即报案受理事故现场查勘定损与核损赔款理算核赔赔付结案。（1）报案受理报案受理是指保险人接受被保险人的报案、做好记录，并对相关事项做出安排。报案受理是机动车保险理赔的第一步，保险公司对此非常重视，开通了多种渠道的报案方式，并要求对报案内容进行详细记录等。（2）事故现场查勘事故现场查勘是指运用科学的方法和
4、现代技术手段，对保险事故现场进行实地勘察查询，将事故现场、事故原因等内容完整而准确地记录下来的工作过程。事故现场查勘是查明汽车保险事故真相的重要手段，是分析事故原因和认定事故责任的依据，为事故损失赔偿提供了重要证据。各保险公司均建立了各自的查勘服务网络，配备了专业完善的查勘工具，通过经验丰富的现场查勘人员，保证事故查勘工作快速、有效、准确。（3）定损与核损定损与核损是指根据机动车保险合同的规定和现场查勘的实际损失情况，在尊重客观事实的基础上，确定保险责任，开展事故损失认定的工作过程。损失认定包括车辆损失、人身伤亡和其他财产损失等。车辆损失认定主要是确定修理项目的工时费和更换项目的价格；人身伤亡
5、费用按道路交通事故的相关规定进行计算；其他财产损失一般按实际损失通过协商确定。（4）赔款理算赔款理算是保险公司按照法律和保险合同的有关规定，根据保险事故的实际情况，核定和计算应向被保险人赔付金额的过程。理算工作决定保险人向被保险人赔偿数额的多少与准确性，因此保险理赔人员应本着认真负责的态度做好理算工作，确保维护被保险人和保险公司双方的利益。理算工作的开展以被保险人提供的单证为基础，首先核对单证的真实、合法、合理，然后理算人员分别对交强险、机动车损失保险、机动车第三者责任保险、附加险及施救费用等计算赔偿金额。计算完赔款后，要缮制赔款计算书。赔款计算书分险种项目计算并列明。负责人审核无误后在赔款计
6、算书上签署意见和日期，送交核赔人员。（5）核赔核赔是指在保险公司授权范围内独立负责理赔质量的人员，按照保险条款及公司内部有关规章制度对理赔案件进行审核的工作。核赔工作的主要内容包括核定保险标的出险原因、损失情况，核定保险责任，核定损失金额及赔款理算。在完成各种核赔和审批手续后，转入赔付结案程序。（6）赔付结案赔付结案是指保险业务人员根据核赔的审批金额，向被保险人支付赔款，对理赔的单据进行清分并对理赔案卷进行整理的工作，是理赔案件处理的最后一个环节。二、报案受理1. 出险报案（报险）保险事故发生后，事故当事人应及时向保险公司报案。如果在异地发生保险事故，事故当事人应向保险公司及出险当地的分支机构
7、报案。在保险公司抵达事故现场之前，事故当事人应采取必要的抢救措施。通知保险公司的期限、方式和内容见表1。表1 通知保险公司的期限、方式和内容二、报案受理2. 接受报案（接险）保险公司客服人员在接到报案后，要以热情的服务稳定报案人的紧张情绪，并对一些情况进行询问和记录。2. 接受报案（接险）2.1 接受报案的主要内容1）确认被保险人身份，了解被保险人保险单信息及保障范围。2）了解出险情况，确认案件经过并详细记录。3）对可能存在的风险点进行相关信息的核实确认，并进行记录。4）进行必要的理赔服务提醒。为保证接受报案记录的完整性，保险公司一般都制定机动车保险报案记录（代抄单），在报案时完成表格填写即可
8、。2. 接受报案（接险）2.2 接受报案流程如右图2所示。图2 接受报案流程2.2.1 受理报案，查抄保险单，核实被保险人身份。保险公司客服人员接到报案后，应在保险理赔系统“报案平台”立即查抄保险单，与报案人核对被保险人名称、号牌号码和厂牌型号等信息，核实被保险人身份及保险单信息（如保险期间、承保险种、保险费支付情况）。2.2.2 录入报案信息。如果被保险人属于本公司客户，出险时间、出险险种在保险责任范围内，应详细询问、记录并在保险理赔系统“报案平台”中输入以下信息：报案人姓名及与被保险人的关系、被保险人的有效联系方式等。出险车辆的号牌号码、厂牌型号（如果报案所述与被保险车辆不一致，应在备注栏
9、中注明）。出险时间、出险地点、出险原因。驾驶人姓名、联系方式等。车辆损失及施救情况，车辆停放地点。人员伤亡情况：伤者总人数、伤者姓名、送医时间、医院名称及地址；特别注意伤者身份（第三者、驾驶人或乘客）、伤情（住院、死亡或门诊治疗）。受损财物种类、所有人名称及施救情况。2.2.3 与报案人复述相关重要信息。当案件相关信息询问结束后，客服人员应向报案人复述相关重要信息，如驾驶人电话、出险地点等。2.2.4 选择案件类型、受理意见，自动生成报案号。根据案件损失情况正确选择案件类型、受理意见，审核所输入的信息，如果同意受理并确认后生成报案号。2.2.5 告知注意事项及索赔流程，受理报案结束。生成报案号
10、后，应将报案号的后六位告知报案人，以便进行后续处理；通知查勘人员尽快与报案人取得联系；同时告知报案人注意事项及索赔流程，如现场等待查勘、续报交警处理等。二、报案受理3. 调度派工受理报案结束后，保险公司应立即安排查勘人员赶赴事故现场，对人员伤亡情况及车辆、财产损失等进行详细了解。调度派工对时效性要求非常高，一般在 2 3 min内完成，以确保查勘人员能及时与报案人联系，告知相关注意事项。由于查勘人员在收到任务但未查勘之前无法判断事故的情况及相关风险点，所以，调度人员应提醒相关风险点，以便查勘人员能准确高效地处理案件。3. 调度派工3.1 调度派工的要求保险公司调度人员负责受理客服人员提交的各类
11、报案调度请求，联系并调度相关人员开展现场查勘、定损工作；受理客户救援、救助请求，联系并调度协作单位开展相关工作；对调度信息进行记录，并及时反馈调度信息。操作时应遵循以下要求：1）判断报案信息是否完整、规范，如果报案信息不规范且影响调度工作，应与报案人核实确认后，将报案信息补充完整。2）接到报案时应迅速、准确和完整地进行调度，并及时以系统推送、电话和短信等形式通知被调度的人员，登记后续处理人员及联系方式。3）调度时，需要根据报案信息判断调度类型（调度类型分为查勘调度、定损调度和人员受伤处理调度），并按调度模式和规则进行任务调度。4）调度任务改派和追加时，应及时通知后续处理人员。5）做好调度后续跟
12、踪工作，做好调度及其相关环节的流程监控。6）报案人及查勘人员需要提供救助服务时，应立即实施救助调度，通知施救单位，并进行登记。7）当遇到特殊天气，报案量异常增多时，应及时启动极端天气应急预案并做好相关工作流程的衔接。3. 调度派工3.2 调度派工的流程3.2.1 查找待调度案件。调度人员应不停地刷新待调度案件，发现有待调度案件时应及时调度。良好的服务水平要求高效的调度，以确保查勘人员能第一时间与报案人联系，正确处理好事故。3.2.2 了解案情。调度人员打开待调度案件后，应快速了解案情，确定案件类型以准确调度，并发觉案件风险点，以便转告现场查勘人员。3.2.3 联系查勘人员，告知案情及风险点。当
13、调度人员确定派工方案后，应及时联系查勘人员，告知查勘人员案件的基本情况和案件风险点。3.2.3 告知查勘人员的重要事项：事故描述、事故车型及其他事故方信息、事故方损失情况，报案人姓名、事故处理人员联系电话、优先处理案件、查勘地点等。特别风险点提示：如起保近期出险、多次出险（出险次数）、公司关注的风险驾驶人、公司关注的风险报案号码、超时报案等。3.2.4 系统派工。调度人员联系查勘人员后应在系统内派工，把案件任务调到查勘人员的查勘平台，以便查勘人员对案件进行后续处理。3.2.5 任务改派。当系统派工后，对于部分案件由于客观原因导致该查勘人员无法查勘时，调度人员应及时安排其他查勘人员进行查勘，同时
14、在系统内进行任务改派，以确保该案件在实际处理人平台。对属于保险责任的事故，调度人员应及时通知查勘人员进行现场查勘。查勘人员应在规定的时限内到达事故现场并及时向调度人员报告。三、事故现场的分类事故现场通常可以分为第一现场和非第一现场，如图3所示。 图3 事故现场的分类 三、事故现场的分类1. 第一现场（1）原始现场原始现场是指事故发生后，在现场的车辆和遗留下来的一切物体、痕迹等仍保持着事故发生时的原始状态，没有任何改变和破坏的现场。（2）恢复原始现场被保险人或当事人为了证明保险事故的真实性，而将被保险车辆恢复到保险事故发生时的“原始”状态。在保险查勘中，有些被保险人或保险事故当事人对保险人的现场
15、查勘要求不甚了解，以至于对一些单方车损事故没有保存原始现场。而保险人为了规避道德风险，通常要求被保险人或当事人提供原始现场，这就出现了恢复原始现场。三、事故现场的分类2. 非第一现场非第一现场又称移动现场或变动现场，是指事故发生后，由于自然因素或人为原因，致使事故现场原始状态的部分或全部状况发生改变的现场。2. 非第一现场2.1 正常变动现场正常变动现场发生变动的原因通常有以下几种情况：1）抢救伤者。因抢救伤者而移动车辆，导致现场的车辆和有关物体的位置发生了改变。2）保护不善。现场的痕迹被过往车辆和行人碾踏、触动而破坏或消失。3）自然影响。因雨、雪、风、冰及风沙等自然因素的影响，造成现场物体上
16、遗留下来的痕迹不同程度地被破坏或完全消失。4）特殊情况。例如，执行特殊任务的车辆或公安部门一、二级保卫的车辆，出于某些情况的需要而离开现场，或为了保证特殊车辆通行而未查勘即被拆除。5）其他原因。例如，机动车发生事故后，当事人没有察觉，驾车离开了现场。2. 非第一现场2.2 伪造现场伪造现场是指与事故有关或被唆使的人员有意改变现场的车辆、物体、痕迹或其他物品的原始状态，甚至对某个部位进行拆卸和破坏，企图达到逃脱罪责或嫁祸于人的目的，导致事故现场改变原始状态。2. 非第一现场2.3 逃逸现场逃逸现场是指事故当事人为逃避责任而驾车逃逸，导致事故现场的原貌被改变。四、事故现场查勘1. 事故查勘的模式保
17、险公司可以采取以下模式开展事故查勘工作：1.1 现场查勘模式事故发生后，事故当事人现场报案，车辆仍在事故现场，查勘人员前往事故现场进行查勘。1. 事故查勘的模式1.2 在线远程查勘（自助查勘）模式事故当事人在事故现场通过微信等方式进行拍照上传，查勘人员远程进行指导、审核照片并记录出险信息，在线审核案件的真实性，完成查勘操作。1. 事故查勘的模式1.3 非现场查勘模式事故发生后，事故当事人在事故车辆离开现场后进行报案，或者事故当事人报案后事故车辆离开现场，不能或不必在事故现场进行查勘工作。1. 事故查勘的模式1.4 现场复勘模式事故发生后，事故当事人在事故车辆离开现场后进行报案，或者事故当事人报
18、案后事故车辆未经查勘离开现场，但为核实事故真实性，需要事故当事人返回事故现场进行复勘工作。四、事故现场查勘3. 事故现场查勘准备查勘人员接到调度后，要及时赶赴事故现场进行查勘，出发前需做好查勘准备工作。3.1 查阅代抄单1）保险期间。查验保险单，复核出险时间是否在保险期间内，对于出险时间接近保险起讫时间的案件，做出标记，以便现场查勘时重点核实。3.1 查阅代抄单2）承保险种。查验保险单，记录承保险种，重点注意是否只承保了机动车第三者责任保险；对于报案称有人员伤亡的案件，注意是否承保了机动车车上人员责任保险，机动车车上人员责任保险是否指定座位。3.1 查阅代抄单3）新车购置价、保险金额和责任限额
19、。记录新车购置价，以便现场查勘时核实其与实际新车购置价是否一致，从新车购置价和保险金额上可以确定投保比例。注意各险种的保险金额和责任限额，以便在现场查勘时做到心中有数。3.1 查阅代抄单4）被保险人姓名或名称，被保险机动车号牌号码。5）出险时间、地点、原因、处理过程和损失概要。6）事故当事人或被保险人联系电话。上述内容不应有缺失，如有缺失应向客服人员了解缺失原因及相应的情况。3. 事故现场查勘准备3.2 携带查勘资料和查勘用具1）查勘资料。主要包括：机动车保险索赔申请书、机动车保险索赔告知书、机动车保险事故现场查勘报告、机动车保险事故现场查勘询问笔录和机动车保险小额案件查勘定损记录。2）查勘用
20、具。主要包括查勘车辆、数码相机、手电筒、卷尺、笔、记录本和书写板等，见表2。表2 查勘用具四、事故现场查勘4. 事故现场查勘的方法（1）沿着事故车辆行驶路线查勘法：适用于事故痕迹清楚的现场。（2）从中心（事故车辆）向外查勘法：适用于事故现场范围不大、痕迹和物证比较集中的现场。（3）从外向中心（事故车辆）查勘法：适用于事故现场范围大、痕迹和物证比较分散的现场。（4）分片分段查勘法：适用于范围大、距离长或伪造的现场。四、事故现场查勘5. 事故现场查勘的内容事故现场查勘的内容主要包括：事故车辆查验、调查取证、现场照相和人身伤亡查勘等。5. 事故现场查勘的内容5.1 事故车辆查验5.1.1 查验车架号
21、（VIN 码）、发动机号。现场查勘一般采用拓印的方法将车架号取下，与保险单对比检查是否是被保险车辆。5.1.2 查验机动车行驶证。机动车行驶证如图4所示。查验行驶证上的所有人与保险单上载明的是否一致，如果一致再了解行驶证上的所有人与被保险人的关系，是否具备保险利益；如果与保险单不一致，是否有批单；如果无批单，询问是否经保险人同意；如果未经保险人同意，一般可认为被保险人对被保险车辆已不具备保险利益。图4 机动车行驶证5.1.3 查验号牌号码。核对号牌号码与保险单上载明的是否一致，是否是被保险车辆。5.1.4 查验车辆类型。核实行驶证上的车辆类型与保险单上载明的是否一致，是否是保险公司允许承保的车
22、辆类型，被保险人是否如实告知，适用费率选择是否正确，是 否比例赔付。5.1.5 查验车辆型号。核实车辆型号是否是保险公司愿意承保的车辆型号，保险单上的新车购置价选择是否正确，被保险人是否如实告知，费率确定是否正确，是否比例赔付。5.1.6 查验使用性质。车辆使用性质与其使用风险直接相关，当使用性质改变导致车辆危险程度增加后出险的，保险人一般不予赔偿。查勘时，务必查清事故车辆的实际使用性质。5.1.7 查验合格期限。这一点非常重要，是确定保险合同是否有效，被保险人是否拥有有效行驶证的重要依据。5.1.8 查验载质量。核实车辆装载与核定载质量是否一致，可通过货物每件重量、运单、货单等方式确定。5.
23、 事故现场查勘的内容5.2 调查取证调查取证阶段，需要调查下列内容：5.2.1 出险时间。出险时间的确定非常重要，它关系到是否属于保险责任。5.2 调查取证5.2.2 出险地点出险地点是否超出保险单所列明的行驶区域。出险地点是否是保险单所列明的责任免除地点，如营业性修理场所。5.2.3 出险原因。出险原因必须是近因，近因原则是保险的基本原则，如果近因为保险责任，则是保险事故；反之，则不是保险事故。如果是保险事故，出险原因就按保险责任列明，如碰撞、倾覆、火灾等。一般情况下，应依据公安、消防部门的证明来认定出险原因。5.3.4 事故车辆驾驶人情况查验驾驶证的真伪（查验方法同行驶证）。调查驾驶人姓名
24、、驾驶证号码，确认是否是被保险人允许的驾驶人，是否是保险单上约定的驾驶人，是否与公安部门的证明一致。调查驾驶人准驾车型，确认准驾车型与事故车辆车型是否相符。调查驾驶人性别、年龄、驾龄，为保险公司统计各类驾驶人出险率、重新修订费率提供原始数据。5.2.5 出险经过与原因。出险经过与原因，原则上要求当事驾驶人自己填写，之后，查勘人员将驾驶人填写的出险经过、原因与公安机关交通管理部门的事故证明（如责任认定书）作对比，两者应基本一致。5.2.6 财产损失情况被保险车辆损失及车上损失情况。第三者车辆损失及其他物损情况。5.2.7 人员伤亡情况。明确伤亡人员的关系，哪些属于本车车上人员，他们的姓名、性别、
25、年龄，与被保险人、驾驶人的关系以及受伤人员的受伤程度；哪些属于第三方人员，他们的姓名、性别、年龄以及受伤人员的受伤程度，为核损人员提供核损的原始依据。5.2.8 施救情况。对事故尚未控制或被保险车辆及人员尚处在危险之中的，应采取积极的施救、保护措施。5.2.9 事故现场调查。如痕迹、散落物等。5. 事故现场查勘的内容5.3 现场照相5.3.1 现场照相的步骤。现场照相按照现场方位照相现场概貌照相重点部位照相损失细目照相的步骤进行，见表3。表3 现场照相的步骤5.3 现场照相5.3.2 现场照相的内容与要求（见表4）。表4 现场照相的内容与要求5.3 现场照相5.3.3 现场照相的一般要求拍摄第
26、一现场的全景照片、痕迹照片、物证照片和特写照片。拍摄能够反映号牌号码与损失部分的全景照片。拍摄能够反映局部损失的特写照片。不得有艺术夸张，影像清晰、反差适中、层次分明。尽量使用标准镜头，以防成像变形。按先整体后局部、从远到近、从前到后、从上到下的顺序拍摄。5.3 现场照相5.3.4 现场照相的原则。现场照相一般应遵循以下原则：先拍原始，后拍变动；先拍重点，后拍一般；先拍容易的，后拍困难的；先拍易消失与被破坏的，后拍不易消失与未被破坏的。5. 事故现场查勘的内容5.4 人身伤亡查勘人身伤亡事故可能涉及法律纠纷，前期能否获取真实可靠的信息对于后期理赔工作有着极大的影响，因此，要求人身伤亡查勘过程中
27、得到的信息必须及时、真实地反映在查勘报告或复查报告中。查勘内容有：5.4.1 医院查勘部分确认医院符合中华人民共和国道路交通安全法等有关交通事故处理法律法规的规定。为确保抢救治疗质量，尽量要求在县级以上公立医院抢救。核对伤者姓名、性别、年龄、身份证号码，核实事故经过，记录床位号、住院号、主管医生及接待医生的姓名（记录医生姓名便于进一步了解伤情恢复情况）。核对伤者工作单位及工种、家庭情况（特别是伤者扶养义务方面）、护理人员情况（护理人员姓名、工作单位、护理时段、护理时间等）。了解伤者出险时的受伤情况、入院时伤情，记录入院的具体时间。通过了解受伤情况排除非保险责任。了解伤者入院后的治疗情况（治疗原
28、则、治疗项目、贵重药品以及进口药品的应用情况），伤者如需手术还要了解手术简要经过。了解伤者住院病房、床位的级别，以及是否有其他服务项目。了解伤者经过治疗后伤情恢复情况，目前已经发生的医疗费用。了解伤者下一步治疗方案，后续医疗费用，确定下次查勘的时间。了解伤者是否存在转院可能及转院治疗的依据。交通事故以在事发地就近治疗为原则，如伤情严重致救治医院医疗技术无法救治伤者，出具转院证明后可转院治疗。了解伤者既往病史等其他情况（如伤者患有高血压、糖尿病、心脏病等，都要记录在案，建议医院分开记账）。必要时，拍摄伤情相关照片。5.4 人身伤亡查勘5.4.2 其他部分死、残者的家庭扶养情况，须取得户籍所在地派
29、出所的有效户籍证明或相关证明；涉及可能死亡或可能评定伤残等级达到四级的，要在查勘时向其家属了解家庭结构情况，如未成年子女数量和年龄、父母年龄、其他直系亲属情况，便于掌握理赔第一手资料。误工证明须是当事人单位的有效劳资证明。有关残疾用具应由生产厂家提供有效证明。依据医疗费用、伤残程度、事故责任等采取一次性结案。任务实施 通过相关知识的学习，掌握了事故现场查勘的方法、内容和要求，接下来实施模块四任务 1 案例中事故车辆的现场查勘工作。1. 接受调度任务当接到调度指令后，查勘人员应以最快的速度完成下列查勘前的准备工作：（1）着正装，佩戴工作牌。（2）检查查勘用具，如数码相机、卷尺、手电筒、笔、记录本
30、和书写板等，并检查数码相机电池电量。（3）检查机动车保险索赔申请书、机动车保险索赔告知书、机动车保险事故现场查勘报告、机动车保险事故现场查勘询问笔录等是否齐全。（4）检查查勘车辆的车容车貌，保持车容整洁；检查查勘车辆的水、电、油、灯光、制动等情况，确保其处于安全行驶状态。（5）赶赴现场前或赶赴现场的同时与事故当事人保持联系，告知预计到达时间。任务实施 2. 到达事故现场查勘人员到达事故现场后，将查勘车辆停放在事故车辆附近的安全地带，以标准话向事故当事人作自我介绍，出示工作牌。请事故当事人描述事故经过并出示保险单、行驶证和驾驶证，核实行驶证、驾驶证的有效性和车架号，清晰拍摄行驶证、驾驶证和车架号
31、照片，如下图5、图6所示。 图5 拍摄两证照片 图6 拍摄行驶证和车架号照片任务实施 3. 拍摄现场及损失照片3.1 拍摄人车合影照片。查勘人员站在事故车辆左前侧，请事故当事人帮助拍摄，如图7所示。图7 拍摄人车合影照片3.2 拍摄事故现场全景照片及附近固定坐标照片，如图8所示。图8 拍摄事故现场全景及附近固定坐标照片 3.3 拍摄反映撞击部位的中景照片及近景照片，如图9、图10所示。图9 拍摄中景照片 图10 拍摄近景照片3.4 拍摄撞击部位的近景照片，包括现场遗留物近景照片，如图11所示。图11 拍摄撞击部位近景及现场遗留物近景照片3.5 拍摄碰撞痕迹照片，并测量高度，核对痕迹是否吻合，如
32、图12、图13、图14所示。为便于测量，在现场将保险杠复位，如图15所示。图12拍摄碰撞痕迹照片 图 13 测量高度 图14 核对碰撞痕迹 图15复位保险杠3.6 拍摄反映碰撞部位的 45角带牌整车照片，如图16所示。如现场照片已能完全反映损失情况，无须单独对车损部位进行拍摄。图16 拍摄反映碰撞部位的 45角带牌整车照片任务实施 4. 确定车辆损失情况确定车辆损失时，应采取由前向后、从左向右、由外及里的顺序确定更换和修理项目。经查勘确定本次事故造成被保险车辆部分损失，损失部位为车辆“右前侧”，根据损失情况，确定修理项目为右前保险杠拆装与喷漆。至此，事故现场查勘工作基本结束，接下来需要对被保险
33、车辆的损失进行定损与核损。任务实训【实训案例】于某下班回家将车开进停车场，倒车时不小心撞坏了车后摆放的立柱，造成立柱损坏和自身车辆后保险杠受损。于某立即拨打电话向保险公司报案，保险公司接受保案后，立即调派查勘人员赶赴事故现场进行现场查勘。任务 2 定损与核损模块四 机动车商业保险理赔2学习目标 熟悉定损与核损的流程。 掌握定损的原则和方法。 能确定车辆损失、第三者物损、人员伤亡费用和施救费用。任务引入根据模块四任务 1 中的事故现场查勘，确认了被保险车辆的损失部位和损失程度。接下来需要对被保险车辆的损失进行定损与核损。只有在准确无误地做出车辆的损失定损、核损后，才能及时将赔款理算出来，赔付给被
34、保险人。任务分析 在进行事故现场查勘时，查勘人员对车辆损失应能正确区分，哪些是车辆本身故障所造成的损失，哪些是车辆正常使用过程中零件自然磨损、老化造成的损失，哪些是使用维护不当造成的损失，哪些是损伤产生后没有及时进行修理维护致使损伤扩大的损失，哪些是本次保险事故直接造成的损失。在保险实践中，经常存在这样的问题，即被保险人与保险人在定损范围与价格上存在严重分歧，被保险人总是希望能够得到高赔付，而保险人则正好相反。因此，为避免或减少定损范围与价格上的分歧，定损人员应掌握正确的定损原则和方法。一、立案立案是指对保险标的经初步查验和分析判断后，对属于保险责任范围内的事故进行登记和受理的过程。在立案时要
35、做到：1. 对于符合保险合同条件的案件，应进行立案登记。立案的目的是正式确立案件，统一编号并对其进行程序化的管理。2. 对于不符合保险合同条件的案件，如不在保险有效期、被保险人未按照约定支付保险费或不属于保险责任的报案，应在“机动车保险报案、立案登记簿”上签注“因 不予立案”，并向被保险人做出书面通知和必要的解释。3. 本地公司承保车辆在外地出险的，在接到出险公司通知后，应将代查勘、代定损公司的名称登录“机动车保险报案、立案登记簿”，并注意跟踪赔案的处理情况。二、定损与核损 1. 定损与核损的流程定损、核损的内容主要有车辆损失的确定、人员伤亡费用的确定、施救费用的确定、其他财产损失的确定和残值
36、处理等，其流程如下图1所示。图1 定损与核损的流程二、定损与核损 2. 定损2.1 定损方式常见的定损方式包括协商定损、公估定损和聘请专家定损，如图2所示。图2 定损方式 1）协商定损。协商定损是指由保险人、被保险人以及第三方协商确定保险事故造成的损失费用的过程。 2）公估定损。公估定损是指由专业的公估机构负责对保险事故造成的损失费用进行确定的过程。保险公司根据公估机构的检验报告进行赔款理算。这种引入由没有利益关系的第三方负责定损与核损工作的模式，能更好地体现保险合同公平的特点，避免了合同双方的争议和纠纷。3）聘请专家定损。聘请专家定损是指对于个别技术性、专业性要求极高的案件，聘请专家进行定损
37、，以保证全面、客观、准确地确定保险事故造成的损失费用，维护合同双方的合法权益。目前，在机动车保险实务中通常采用的是协商定损方式。2. 定损2.2 定损方法首先要准确认定保险赔付的范围，其实就是对损失认定“修”还是“换”。对于车辆的外覆盖件来说，应以损伤程度和损伤面积为依据，确定修复方法。对于功能件来说，判断零件的更换或修理存在一定的难度，要准确判定事故原因及损伤形成的因果关系。因此，在对事故车辆进行定损核价之前，除了要准确、合理地定损，还必须弄清事故车辆的修理范围。定损方法见下表1。表1 定损方法2. 定损2.3 定损的基本步骤1）按照由前向后、由左向右、由外向内，再按车身、发动机、电气、底盘
38、等顺序进行定损。2）确定事故车辆的维修方案，并对损坏的零部件由表及里进行登记，且依据修理、更换的类别进行分类。3）对确定更换的项目充分使用零部件查询系统查询零部件价格，并确定材料费用。4）根据已确定的维修方案和修复难易程度确定修理工时费用，并与被保险人进行沟通。5）完整、准确地填写“机动车保险查勘定损记录”，交被保险人确认，在“查勘意见”栏中须详细描述事故经过，切忌出现“属于保险责任”等主观判断性字句。6）定损时被保险人、第三者、修理厂和保险公司等各方均应在场，在明确了修理范围、修理项目，确定所需费用并签订“事故车辆估损单”协议后，方可让事故车辆进厂修理。7）定损结束后，需当场发放“机动车保险
39、索赔告知书”。8）完成后续理赔所需的操作，一般一个工作日内录入系统，分类上传照片、单证。2. 定损2.4 定损时应注意的问题定损人员在进行事故车辆的定损时应注意以下问题，见表2。表2 定损时应注意的问题2. 定损2.5 定损原则对事故车辆的修理范围，一般仅局限于本次事故所造成的损失。定损人员在事故车辆的定损过程中，在确保被保险人的权益不受侵害、不影响车辆性能的前提下，遵守“公平公正”“能修不换”的保险补偿原则，参照当地交通运输管理部门规定的修理工时及零部件价格，对事故车辆的损伤部位逐项进行审定，做到合理准确。定损原则如图3所示。图3 定损原则二、定损与核损3. 核损核损的主要内容如图4所示。图
40、4 核损的主要内容3. 核损3.1 被保险车辆损失核损（见表3）表3 被保险车辆损失核损3. 核损3.2 第三者物损的核损（见表4）表4 第三者物损的核损3. 核损3.3 人员伤亡费用的确定人员伤亡案件的核损工作应由具有临床经验的专业医生承担。核损人员自接到查勘人员或调度人员提交的资料后，应对案件整个过程，从住院、治疗到出院进行全程跟踪。在治疗期间，应根据具体情况对伤者进行探访或探视，了解伤者治疗及康复情况，并做详细记录。3. 核损3.4 施救费用的审核施救费用是指当保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故时，被保险人或其代理人、雇用人员等采取必要、合理的措施进行施救，以防止损失的进一步扩大而支出
41、的费用。任务实施现在对模块四任务 1 中现场查勘过的事故车辆，按照定损与核损的流程、原则、方法与步骤进行损失评估。任务实施1. 定损1.1 根据损失情况确定修理项目为右前保险杠拆装、喷漆。1.2 通过询价确定右前保险杠喷漆费用为 300 元、右前保险杠拆装工时费用为 50 元。1.3 与被保险人沟通修理事宜，现场出具“机动车保险小额案件查勘定损记录”，由被保险人签字确认，1. 定损1.4 履行告知义务1.4.1 定损完毕，发放“机动车保险索赔告知书”，明确告知被保险人在索赔时需提供索赔告知书中所勾选的单证。本案例需告知被保险人在索赔时需提供索赔告知书中所勾选的单证有：行驶证、驾驶证复印件。交通
42、事故认定书、调解书、其他事故证明。被保险人身份证原件及复印件。机动车保险小额案件查勘定损记录。修理费用发票原件、银行账号。1.4.2 在索赔过程中如有问题可随时与定损人员或保险公司联系。1. 定损1.5 登录理赔工作系统对事故车辆的损失定损工作结束，将索赔单证及备存的资料整理后，移交核损工作程序。任务实施2. 核损模块四任务 1 中的这起车损案件，属于单方事故且部分损失，不涉及第三者损失，所以核损相对比较简单，只需审核被保险车辆损失的查勘与定损即可。核损的重点包括定损单内容、事故照片反映的损失真实性、零部件更换的必要性、修理工时确定的合理性等。2. 核损2.1 对事故照片的审核对如图5所示的事
43、故照片进行审核，进一步核实驾驶证、行驶证的有效性，核实被保险车辆的号牌号码、VIN 码与驾驶证、行驶证是否一致。审核是否按要求拍摄损失照片，损失照片是否清晰、完整地反映损失确认书上列明的损失情况。如发现有不合格项目，应及时通知定损人员重新提供清晰、完整的定损资料。对照损失照片和损失确认书，审核更换项目及价格是否合理，修理项目及修理工时费用是否合理，对不合理的部分进行剔除或提出修改意见。图5 事故照片图5 事故照片2. 核损2.2 对定损单内容的审核依据损失确定的标准和原则，及时、准确地进行核损，确认车辆损失的真实性和“机动车保险小额案件查勘定损记录”中零部件更换的必要性及修理工时确定的合理性等
44、。核损通过后，按操作规程将资料上传至“理赔”操作环节。任务实训【实训案例】王某驾驶一辆帕萨特轿车行驶在某快速路上时，由于车速较快追尾撞上了一辆正常行驶的捷达轿车，造成捷达轿车右后部受损，导致后保险杠损坏、尾灯破碎、右后翼子板严重扭曲、行李舱盖变形，如图 4-2-6 所示。根据该起事故，应如何制定捷达轿车的维修方案呢？任务 3 赔款理算、核赔与赔付结案模块四 机动车商业保险理赔2学习目标 掌握机动车保险赔款理算的主要内容。 掌握核赔与赔付结案的操作流程与主要内容。任务引入经过模块四任务 1 的事故现场查勘和任务 2 的定损与核损，确定黄先生的车辆损失为 350 元。按照机动车保险理赔流程，保险公
45、司应该对黄先生的车辆损失给予赔偿。黄先生能不能从保险公司拿到 350 元的赔偿金呢？任务分析通过模块三的学习，了解到机动车商业保险对事故车辆损失的赔偿应遵循“以责论处，按责分担”的原则，表现在机动车保险中，车主索赔时的实际损失与保险赔偿不一致。这是因为保险公司还可以根据投保人和保险人在投保时协商确定的绝对免赔率扣除一定的金额，所以出现了保险赔偿少于实际损失的情况。一、赔款理算赔款理算是根据被保险人索赔时提供的各项单据，分析判断保险责任，公正合理地确定损失，迅速准确地计算保险赔款。赔款理算是机动车保险理赔工作的核心，是把好机动车保险赔款的重要关口，也是理赔工作的难点所在。它一方面是对前阶段现场查
46、勘、定损与核损工作的检查和复核，起到监督和制约作用；另一方面，要按照保险条款和损害赔偿原则进行严格的损失费用审核和赔款计算，尽量避免与被保险人因经济利益发生冲突，引起矛盾纠纷。赔款理算工作的主要内容包括审核单证和赔款计算，如图1所示。图1 赔款理算工作的主要内容 一、赔款理算1. 审核单证1.1 单证的收集单证的收集主要是指被保险人在向保险人提出索赔申请的同时提供支持其索赔请求的有关单证。保险公司理赔人员根据被保险人提供的有关单证进行理算。赔款理算人员依照保险合同的约定，认为有关单证不完整的，应当通知被保险人补充提供相关的单证。各类保险案件所要求提供的单证主要包括：1）索赔申请书、保险单、责任
47、认定书，法院或仲裁机构出具的裁定书、裁决书、调解书、判决书、仲裁书，机动车行驶证，肇事驾驶人的驾驶证，被保险人身份证明等。2）涉及车辆损失的还需提供机动车保险车辆损失确认书、修理项目清单和零部件更换项目清单、修理费用发票、修理材料清单、结算清单等。3）涉及其他财产损失的还需提供财产损失确认书、设备总体造价及损失程度证明、设备恢复的工程预算、财产损失清单、购置或修复受损财产的有关费用单据等。4）涉及人员伤亡的还需提供医院诊断证明，出院通知书，需要护理人员证明，医疗费报销凭证、处方，治疗用药明细单据，伤、残、亡人员误工证明及收入情况证明，法医伤残鉴定书，死亡证明，被扶养人证明材料，派出所出具的受害
48、者家庭情况证明、户口、丧失劳动能力证明，交通费、住宿费报销凭证，参加事故处理人员工资证明，向第三者支付赔偿费用的过款凭证等。5）涉及车辆盗抢案件的还需提供机动车行驶证、公安机关刑侦部门出具的盗抢案件立案证明、车辆购置费（税）凭证、机动车登记证书、车辆停驶手续证明、机动车来历凭证、全套车钥匙等。被保险人按照要求提供了理赔所需的单证后，保险人应与被保险人办理单证的交接手续，并对被保险人提供的有关单证进行审核。1. 审核单证1.2 单证的审核单证的审核包括形式审核和实质审核。1）形式审核。形式审核是指理赔人员对被保险人提供的有关单证在形式上的符合性进行审核，确定这些证明文件是否符合保险合同以及理赔实
49、务的要求。2）实质审核。实质审核是指理赔人员对被保险人提供的有关单证的内容进行审核，包括判断单证的真实性、合法性和合理性。真实性审核是对单证真伪进行认定；合法性审核是对单证出具部门的行政行为是否基于客观事实，是否依法行政进行认定；合理性审核是对伤者抢救、受损财产修复、事故处理等过程中的费用支出是否合理进行认定。一、赔款理算2. 赔款计算在对应险种项下，根据各项损失确认书确定的损失金额、事故责任比例、赔偿比例、免赔比例、残值扣除等内容计算赔款。条款约定有绝对免赔率的，应予以扣除。部分机动车保险险种赔款计算见表1。表1 部分机动车保险险种赔款计算一、赔款理算3. 缮制赔款计算书赔款计算书是支付赔款
50、的正式凭证，赔款理算人员要对赔款计算书中各栏内容详细填写，确保项目齐全、数字正确。损失计算要分险种、分项目计算，并列明计算公式。同时，免赔率也要分险种计算。赔款计算书缮制完毕，赔款理算人员签章并注明缮制日期，送核赔人员审核。二、核赔核赔是指独立负责理赔工作质量的人员在授权范围内，按照保险条款和保险公司有关规章制度对赔案进行审核的过程。核赔的核心是体现权限管理和过程控制。1. 核赔操作流程核赔人员在本级核赔权限内开展核赔工作，属于上级核赔范围的，核赔人员提出核赔意见后，报上级审核。核赔操作流程如图2所示。图2 核赔操作流程二、核赔2. 核赔内容核赔内容主要包括审核单证、核定保险责任、核定损失及赔