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1、第五章 构音障碍 第六章 构音障碍Dysarthria昆明医科大学第二附属医院康复医学科王安娟学习目录第一节 构音障碍的定义和分类 第二节 运动性构音障碍的评定与治疗 运动性构音障碍的定义和分类 构音障碍的评定 构音障碍的治疗 脑瘫儿童构音障碍治疗第三节 功能性构音障碍 参与发音的主要器官参与发音的主要器官参与发音的主要器官参与发音的主要器官后果 言语清晰度 言语流畅性并发/单独存在合并存在（神经性语言障碍、认知障碍以及吞咽障碍）第一节 构音障碍的定义和分类 Definition and Classify 流行病学 卒中 ：8%60%（1988-2014年） 颅脑损伤：10%65%（1980-
2、2017年） 帕金森病：70%100%（1978-2001年） 多发性硬化：25%50%（1972-2010年） 肌萎缩性脊髓侧索硬化症：30%（2005-2010年）构音障碍发音障碍由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、功能障碍所致言语障碍不存在任何结构、神经、功能障碍所致为完全不能说话，发生异常、构音异常、音调和音量异常和吐字不清。主要表现不包括由于失语症、儿童语言发育迟缓、听力障碍 所致的发音异常。（二）分类 classify1运动性构音障碍 神经病变与语言有关肌肉麻痹收缩力减弱运动不协调2器官结构异常所致的构音障碍 先天和后天原因结构异常唇腭裂舌系带的短缩3功能性构音障碍 发音错
3、误表现为固定状态找不到明显原因的构音障碍学龄前儿童多见第二节 运动性构音障碍的评定与治疗 一、运动性构音障碍的定义和分类 二、构音障碍评定 三、构音障碍的治疗一、运动性构音障碍的定义和分类运动性构音障碍（dysarthria） 由于神经病变、与言语有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。大脑肌肉呼吸运动共鸣发音韵律言语症状常见病因常见病因B BE EC CD DA A脑血管意外脑肿瘤脑瘫肌萎缩侧索硬化帕金森病多发性硬化小脑损伤重症肌无力运动性构音障碍运动性构音障碍痉挛型痉挛型痉挛型运动过强型运动过强型运动过强型迟缓型迟缓型失调型失调型运动过弱型运动过弱型混合型混合型1.痉挛型构音
4、障碍（中枢性运动障碍） 名称、损伤部位、病因：脑血管病、假性延髓麻痹、脑瘫、脑外伤、多发性硬化 性质：自主出现异常模式，伴有其他异常运动，肌张 力增强，反射亢进，无肌萎缩或失用性萎缩， 病理反射阳性 言语症状：说话费力，音拖长，不自然中断，音调、 音量急剧变化，粗糙音、费力音、元音和 辅音歪曲，鼻音过重2.迟缓型构音障碍（周围性运动障碍） 名称、损伤部位、病因：脑神经麻痹，延髓麻痹，肌肉本身障碍，进行性及营养不良，外伤，感染、循环障碍，代谢和变性性疾病 性质：肌肉运动障碍，肌力低下，肌张力降低，腱反射降 低，肌萎缩 言语症状：不适宜的停顿，气息音，辅音错误，鼻音减弱3.失调型构音障碍（小脑系统
5、障碍） 名称、损伤部位、病因： 肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤 性质：运动不协调（力、范围、方向、时机），肌张力低 下，运动速度减慢，震颤 言语症状：元音辅音歪曲较轻，主要以韵律失常为主，声 音的高低强弱呆板震颤，初始发音困难，声音 大，重音和语调异常，发音中断明显4.运动过强型构音障碍（椎体外系障碍） 名称、损伤部位、病因：舞蹈病、肌震颤、手足徐动 性质：异常的不随意运动 言语症状：构音器官的不随意运动破坏了有目的运动而造 成元音和辅音的歪曲，失重音，不适宜的停顿、 费力音、发音强弱急剧变化，鼻音过重5.运动过弱型构音障碍（椎体外系障碍） 名称、损伤部位、病因：帕金森病 性质：运动范围和速
6、度受限，僵硬 言语症状：由于运动范围和速度受限。发音为单一音量， 单一音调，重音减少，有呼吸音和失声现象6.混合型构音障碍（运动系统多重障碍） 名称、损伤部位、病因：威尔森病、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化症 性质：多种运动障碍的混合或合并 言语症状：各种症状的混合类型举例神经病理定位神经肌肉缺陷迟缓型球麻痹下运动神经元肌无力，低张力痉挛型假性球麻痹上运动神经元范围、力量速度下降共济失调小脑共济失调小脑（或神经束）低张力，速度下降，范围，时间，方向均不准运动功能减退帕金森病椎体外系范围缩小，重复运动速度多变，运动停止，僵硬运动功能亢进 快舞蹈症椎体外系快速，不持久，随机，不自主的运动 肌强直 慢
7、手足徐动症椎体外系持续的，扭曲的运动和姿势，缓慢多变的张力亢进 运动障碍 张力失常 震颤器质性发音颤抖椎体外系不随意，节律性，无目的，震颤性运动混合性肌萎缩侧索硬化多发性运动系统肌无力，范围与速率受限 多发性硬化 此种障碍可以单独发生也可以与其他语言障碍同时存在，如失语症合并运动性构音障碍。 取决于神经病学状态和进展情况 2626双侧皮质下和脑干损伤、退行性疾病、如肌萎缩侧索硬化症等预后最差1脑瘫患者如有频繁的吞咽困难和发音很差2儿童患者比成人有更多的康复机会3单纯构音障碍较合并症预后好4预后鉴别discrimination构音障碍构音障碍Dysarthria单一单一神经障碍神经障碍 失用症失
8、用症apraxiaapraxia失语症失语症aphasiaaphasia自发性的动作（非语言性的）是完整的，不一致的发音错误，亚语言系统呼吸和发声受累极少见损害的神经解剖部位可以是中枢的、外周的或两者兼有之，包括大脑、小脑、脑干和脑神经。可能是一种或多种病理过程。语言功能是丧失的（如词语再现、口头和书写语言的理解）评定法构音器官检查构音检查二、构音障碍评定（一）评定的目的和内容 1.构音障碍的有无、种类、和程度判定。 2.原发疾病及损伤部位的推定。 3.可作为制定治疗计划的依据。（二）构音器官评定 目的 确定构音器官是否存在器官异常和运动障 碍。 范围 肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、 硬
9、腭、腭咽机制、下颌、反射。 用具 压舌板、笔式手电筒、长棉棒、指套、秒 表、叩诊锤、鼻息镜等。 构音障碍检查工具评定方法评价内容安静状态下粗大运动部位形态程度运动速度运动范围性质运动的肌力精确性圆滑性要注意观察以下项目部位：哪一部位存在运动障碍形态：是否异常或有异常运动程度：判定异常程度性质：判定是中枢性，周围性或失调性运动速度：是否有运动低下运动范围: 运动是否受限,协调运动不佳运动的力：相关肌肉肌力是否降低运动的精巧性：正确性、圆滑性；可通过协调运动和连续运动判断要注意观察以下项目呼吸喉功能 面部 下颌 腭咽机制I 反射口部肌肉 硬腭 舌检查内容检查内容I 肺1、呼吸类型(Type)：胸腹
10、 胸 腹 2、呼吸次数(Rate) ：12-20次/分 3、最长呼气时间(Time)：秒 4、快呼吸(Speed)：能/不能II 喉功能（与最长发音时间有关）1.最长发声时间 一般13-15s，异常8s2.音质、音调、音量音质音量音调异常音质吸气时发声3.音调、音量匹配 综合评价 0-1-2-3（G）气息声（Breathy）无力声（Athenic）费力声（Strained）粗糙声（Rough） 没有发现异常的为0，稍有发现或若有若无无法确定的为1，确切发现的为2，明显感觉到的为3. 喉功能 throatIII 面部是否对称麻痹（R/L）痉挛（R/L）口角下垂（R/L） 眼睑下垂（R/L）流涎
11、抽搐 鬼脸面具脸口式呼吸 IV 口部肌肉噘嘴 范围 对称咂唇 力量正常 力量降低呲牙 范围 对称唇力度 正常 降低 V 硬腭腭弓 正常 高窄新生物粘膜下腭裂VI 腭咽机制1.大体观察正常软腭高度 软腭下垂（L/R）分叉悬雍垂（L/R）（先天性消失）正常/肥大扁桃体节律性波动或痉挛腭咽机制2.软腭运动中线对称 偏向一侧（L/R）正常范围 范围受限鼻漏气高鼻腔共鸣 低鼻腔共鸣 鼻喷气声腭咽机制3.鼓颊鼻漏气口漏气 4.吹鼻漏气口漏气3鼓颊 *鼻漏气 *口漏气4吹 *鼻漏气 *口漏气 腭咽机制 1大体观察a.正常软腭高度 软腭下垂（L/R）b.分叉悬雍垂（L/R）c.正常扁桃体 肥大扁桃体d.节律性
12、波动/痉挛2软腭运动a.中线对称b.正常范围 范围受限c. 鼻漏气d.高鼻腔共鸣 低鼻腔共鸣 鼻喷气声VII 舌1、外伸：程度 2、舌灵活度：速度、范围、灵活 3、舔唇左右侧：充分/不充分 VIII 下颌1.下颌张开闭合正常下拉、异常下拉正常上抬、异常上抬不平稳扭曲下颌关节杂音、膨出运动2.咀嚼范围正常范围、减少IX 反射 角膜反射 下颌反射 眼轮匝肌反射 口轮匝肌反射、 呕吐反射 缩舌反射 （三）构音检查 以普通话语音为标准音结合构音类似运动对语言进行系统评价（三）构音检查 构音检查是以普通话语音为标准音结合构音类似运动对患者的各个语言水平及其异常的运动障碍进行系统评价。房间及设施要求 ：安
13、静、光线充足、通风良好、无分散患者注意力的物品、人物。 检查用具 ：单词检查用图卡50张，记录表，压舌板，卫生纸，消毒纱布，吸管，录音机，鼻息镜。上述检查物品应放在一清洁小手提箱内。是否能说，音量、音调、变化是否清晰，气息音、粗糙音、鼻音化、震颤等。一般5分钟即可。需录音。单词检查会话检查范围及方法音节复述检查文章水平检查构音类型运动检查结果分析根据50张图片的意思命名复述140个音节限定连续的言语活动中，观察音调，音量。韵律，呼吸运用代表性的15个音的构音类似运动错音/错音条件/错误方式/一贯性/发声方法/错法/被刺激性/构音类似运动记录方法表达方式判断类型标记自述引出、无构音错误正确O自述
14、、由其他音代替置换自述、省略、漏掉音省略/自述、与目的音相似歪曲说出是哪个音歪曲严重、很难判定、无法判断X复述引出 （） 其他方法空气动力学声学荧光摄影技术肌电记录构音检查 以普通话语音为标准音结合构音类似运动对语言进行系统评价会话的观察（5min录音）是否能说、发音声音质量口语理解 1 titsut.（踢足球）2tuani（穿衣）单词检查单词表举例 不 送 气上 下 唇 唇 pa po pi pu pei piao pai 46 4 3 34. 11 29音节复述检查 不送气构音操作上唇 下唇pa po pi pu pei pia pai 文章检查 冬天到，冬天到， 北风吹，雪花飘， 小朋友
15、们不怕冷， 排起队来做早操， 伸伸臂，弯弯腰， 锻炼锻炼身体好。构音类似运动 选用15个具有代表性的发音的构音相似运动，观察患者如何执行每个构音运动 p-b t-d g-k结果和总结 最后将前面单词，音节文章构音类似运动检查发现分别记录并结合构音器官检查结果加以分析，确定构音异常的类型和基础结果分析错 音 错音条件 错误方式 k与 a 或 o结合发音 t t词头以外 歪曲发声方法：发音错误为一贯性的以“+”表示，非一贯性也就是有时正确“-”表示错法：错误方式与错音是一致的，以“+”表示，各种各样以“-”表示。z.c发成zh.ch。发声方法“+”，错法“-” 构音类似运动 错误类型 三、运动性构
16、音障碍的治疗 目的是促进患者发声说话，使构音器官重获运动功能。 急性期床旁进行 坐位30min，治疗室进行三、运动性构音障碍的治疗 （一）治疗原则1.针对言语表现进行治疗治疗计划应以言语表现为治疗中心，兼顾各种不同类型构音障碍的类型进行治疗。 2.按评定结果选择治疗顺序一般情况下按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个进行训练。 3.选择适当的治疗方法和强度，避免过度疲劳。运动性构音障碍的治疗交流增强法补偿清晰法：字母替代 培养呼吸支持 建立合适的速率 矫形器6969（二）构音障碍治疗的具体方法 1.呼吸训练 a.调整坐姿 b.辅助呼吸训练法 c.口鼻呼吸分离训练 d.呼吸控制训练
17、 e.呼气时摩擦音训练（二）构音障碍治疗的具体方法 2.放松训练 a.足、腿、臀 b.腹、胸和背部 c.肩、颈、头（二）构音障碍治疗的具体方法 3.构音改善的训练 a.下颌、舌、唇的训练 b.语音训练 c.减慢言语速度 d.音辨别训练（二）构音障碍治疗的具体方法 4.发音训练 a.引导发音训练 b.减慢言语速度 c.音辨别训练 （二）构音障碍治疗的具体方法 5.克服鼻音化的训练（增加软腭运动） a.引导气流通过口腔训练 b.推撑疗法 （二）构音障碍治疗的具体方法 6.克服费力音的训练（声带过分内收） a.打哈欠诱导发音（打哈欠呼气-伴随发出词语） b.训练发“喝”音，利用声带的外展克服费力音
18、c.头颈部放松训练d.咀嚼不发声-咀嚼发声e.喉部放松训练，降低说话费力程度 （二）构音障碍治疗的具体方法 7.克服气息音的训练（声带闭合不足） a.发声时关闭声门，如推撑 b.一个元音或双元音结合辅音和另一个元音训练，如“ama” ,诱导产生词，词组和句子。 （二）构音障碍治疗的具体方法 8.韵律训练 a.电子琴等乐器训练音调和音量 b.节拍器训练节律 （二）构音障碍治疗的具体方法 9.交流辅助系统的运用 适用于通过各种手段仍不能讲话或讲话清晰度极低（三）现代技术在构音障碍的应用 1.口部训练2.声学反馈训练系统3.辅助沟通手段的应用（ACC辅助与代替沟通系统）喉切除患者的治疗 种类：全喉切
19、除、半喉切除、保留声音等 言语的选择外部矫形器特制电喉气动外部簧片气管食管穿刺（TEP）食管言语 8080一、异常表现（1）不随意的下颌上抬运动、口唇运动、张口、伸舌等所致言语清晰度低下（2）不能进行口唇开合，撅嘴，龇牙等交替运动或运动范围受限，速度低下等所言语清晰度低下（3）舌运动能力低下，或有不随意运动所致构音运动的准确性障碍所致言语清晰度低下（4）下颌开合困难，轮替运动速度低下所致言语速度缓慢，清晰度低下（5）可见鼻咽腔闭锁功能不全所致鼻音过重二、脑性瘫痪患儿的构音治疗构音训练分为基础训练和构音言语训练患儿的全身状态为基础训练，构音器官的运动受全身状态的影响构音言语分为构音器 官的运动功
20、能、构音训练等方面的训练（一）基础训练方法一：让患儿躺在床上，语言治疗师协助患儿将髋关节、膝部、脊柱、肩屈曲，头后仰（一）基础训练方法二：让患儿躺在床上语言治疗师协助患儿将膝关节屈曲下垂于床边，髋关节与脊柱伸展，头向前屈曲，肩放平方法三：在患儿的后面 将患儿抱起，令患儿坐在语言治疗师（跪姿）的腿上，然后轻轻地转动患儿的躯干、骨盆，以缓解患儿躯干、骨盆的紧张度，然后将患儿双手放到前面桌面或训练台上，双脚在地上放平（一）基础训练能抑制异常反射姿势降低肌张力的轮椅轮椅上有活动头颈靠背，能根据患儿的需要调整头颈姿位轮椅两边设有躯干垫，根据患儿需要可调松紧以固定躯干椅面中间有一防止下滑垫，其作用一方面防
21、止下滑，脚下设有踏板，此踏板可升可降，可根据患儿需要上下移动，以降低全身肌张力在轮椅上设有一活动的桌面板，患儿可将双上肢放到上面，可以在降低肌张力及抑制异常姿势的情况下进行训练、操作、进食等（二）言语训练1.构音器官运动训练（1）深呼吸及吸气的控制训练将口鼻同时堵住，屏住呼吸，在一定时间后急速放开患儿取仰卧位，膝关节和髋关节同时屈曲，用大腿的前部压迫腹部，然后迅速伸展下肢，使腹部的压迫迅速解除 对有一定理解能力年龄偏大的患儿，可以给予口头指示“深吸一口气，然后慢慢地呼出去” 如果患儿呼气时间短而且弱，可采取卧位，也可以用吹口琴、吸管、吹肥皂泡等来进行训练 （二）言语训练（2）改善下颌及口唇的控
22、制 促进下颌上抬，口唇闭合：口唇及舌进行冷刺激 颌抬高 唇闭合、唇角外展：双唇闭紧夹住压舌板，增加唇闭合力量 （3）改善舌的控制第1阶段：舌和下颌的协调第2阶段：上舌尖向前齿方向运动第3阶段：舌按前后、左右等指定方向移动训练（三）构音训练（1）双唇音P、b、m、w（2）软腭音k、g、h（3）齿音、舌齿音t、d、s、n、z （四）韵律训练（1） 可用电子琴等乐器让患儿随音的变化训练音调和音量（2） 带有音量控制开关的声控玩具用做训练，适合年龄较小的儿童（3） 对节律的训练，可以用节拍器，设定不同的节律和速度，患儿随节奏纠正节律异常（五）其他相关训练1 进食训练（1）抑制原始反射 姿势:是让患儿髋
23、关节屈曲90，骨盆与脊柱的位置保持正常状态。缓慢的活动头部，降低颈部的紧张性，从而使头部能稳定在身体正中位置 （2）进食训练顺序：从糊状软食固体食物正常食物。在训练进食糊状食物和软食时，最好采取抱姿。脑性瘫痪患儿的进食训练，要在口、鼻呼吸分离的情况下进行（3）在进食训练之前必须对口腔器官进行“脱敏”训练（五）其他相关训练2.口腔知觉训练脑性瘫痪患儿多数都有颜面及口腔内触觉异常敏感，因此特别反感接触这些部位。语言治疗师在训练时，要尽量使用各种各样形状、较硬物体等对其口腔及舌进行刺激，以改善口腔内的知觉（五）其他相关训练第三节 功能性构音障碍9797*功能性构音障碍发音错误表现为固定状态，但找不到
24、明显原因的构音障碍 *与儿童的听觉接受、辨别、认知因素有关9898诊断 1.构音器官无异常2.构音器官运动无异常3.听力正常4.一般4岁以上儿童9999构音评价（一）情报收集及检查1.构音障碍发生和经过的调查（1）口腔技能、进食动作、吸管的使用、吹气等（2）运动功能发育（3）语言发育情况（4）目前日常会话的状况100100构音评价（一）情报收集及检查2.构音检查3.构音器官检查4.语言发育检查5.听力检查6.智力检查（二）整理评价结果 101101构音器官检查 口唇齿舌硬腭软腭咽喉协调运动102102搜集检查 *口腔技能、进食动 作、吸管的使用等 *运动功能的发育 *语言发育 *目前日常会话状
25、况训练原则 1.改变固定化的构音习惯 改变错误的构音习惯正确构音动作的再学习 103103训练原则 2.构音训练方法 听觉训练：听音辨别、听觉的刺激 构音动作训练法：避开错误构音习惯 排除错误构音习惯的影响 104104105105构音训练过程构音训练g、k的训练1.g被d代替时让患儿发ga或ka，同时用压舌板压舌尖2.利用漱口的方法，逐渐减少口中水量3.发音时利用舌根和软腭闭锁的方法106106构音训练d、t的训练1.舌放在上下齿之间，水平伸出，一天5min，一个月2.伸舌状态呼气发爆破音107107构音训练S的训练1.吸管诱导2.在s后加元音u进行构音发su,泛化并保持108108 康复治
26、疗内容简介1.呼吸2.发音3.调音4.共鸣5.韵律6.交流的策略调整7.环境调整8.增强与交流辅助系统9.医疗措施和手段 1.呼吸 姿势调整 深呼吸 调整说话时的呼吸 提高呼吸肌群的力量 最大的元音发音延长训练，以改善语音的持续时间和音量 控制呼吸和发音时呼吸的练习 非言语性的声门下压增强练习 2.发音 李西尔弗曼语音治疗（LSVT）：一个以提高声音音量和清晰度为目标的强化训练项目。 音高限制嗓音训练（PLVT）一种以不增加音高来进行提高嗓音音量的训练方法。 增加声带内收力量的练习：推撑治疗 改善发音音时的练习：呼气期发音练习 3.调音 语音位置技术 语音引导技术 过度发音调整技术 最小音位对
27、比练习 以提高清晰度为目的的朗读训练 调整语速的练习 4.共鸣 多学科合作进行假体的制作、佩戴与使用 腭托 鼻夹 说话时抗阻训练 反馈训练5.韵律 提高注意力和控制呼吸、速度和音高的能力， 在多音节词和连续的话语中变化强调的位置。 用音量、音高或持续时间进行强调来改善语调的重音变化。 强化呼吸的练习 重音的对比训练 6.交流的策略调整 说话者的策略 使用语境线索 调整言语的内容和长度 关注倾听者的反应 利用文字和书写的方式 倾听者的策略 调整交流环境 扩大倾听时听觉和视觉的敏度 学会主动的倾听 交互策略 保持视线的连接 建立反馈的方式可以是交流更为准确 确定合适进行沟通是最佳时机 7.环境调整 减少环境背景噪声 良好的照明 提高说话双方的亲近性，适当缩短双方的物理距离 交谈中保持面对面的方式 8.增强与交流辅助系统 非协助性（例如:手示意、手势和手指拼写） 协助性（例如，线条图、图片、交流板、可触摸设备、语音生成设备） 9. 医疗措施和手段 手术 药物 中医针灸