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1、8D 概述8D 课程的目标8D 过程概述8D 过程介绍8D 课程总结8D(Eight-Discipline)也可称为TOPS(Team Oriented Problem Solving)即团队导向问题解决对策。8D是福特公司解决问题的标准方法。由8个步骤和一个准备步骤组成。这些步骤用来客观地确定、定义和解决问题并防止相似问题的再次发生。通常是客戶所抱怨的问題要求公司分析，并提出永久解决及改善的方法。8D: 8 Disciplines of Problem Solving解決問題的8個步驟 8D 是解決問題一種工具，通常是客戶所抱怨的問題要求公司分析，並提出永久解決及改善的方法 有些公司有問題檢
2、討委員會，會特別指定使用8D的時機对对 策策衡量、衡量、追踪追踪及控制改善成效及控制改善成效例如：人员出勤率93%现现 象象问问 題題原原 因因当我们观察到或发现到时或发现时确认并定义问题WHAT, WHEN, WHERE, WHO, WHY, HOW, HOW MUCH这现象是否正常？跟标准或目标比较的差异（偏离程度）？其差异是否不该存在 请假人数太多为什么会发生异常 ?设定改善目标并形成解决方案如何改善异常 ?如何控制发生异常的原因 ?处置：问题发生立即采取公布人员出勤状况的措施分析原因WHY治标：解决问题的手段強化请假制度控制，并跟踪治本：避免问题再发生加強员工向心力的方法8D 的本质的
3、本质: 问题解决程序问题解决程序完成本课程后，参加本课程的人员能够：描述8D过程的每一个步骤。作为8D成员有效地参加到工作中去。8D帮助福特公司达到其通过卓越的产品和顾客满意度成为世界领先的汽车制造商的目标。8D帮助灯具公司解决重复发生的问题，最终达到在卓越的产品和顾客满意度方面居于行业领先。徵兆/緊急反應措施成立改善小組描述問題暫時對策實施及確認D0.D3.D2.D1.指出可能原因決定最可能原因真因確認選擇可能對策YesNo永久改善行動擬定確認永久改善行動實施及確認預防再發大功告成D5.D8.D7.D6.8D:解决问题的解决问题的8个步骤个步骤/ 8 Disciplines of Probl
4、em Solving；问题发生问题发生成立成立8D小组小组描述问题描述问题实施并验证临实施并验证临时性纠正措施时性纠正措施确定和验证问确定和验证问题的根本原因题的根本原因选择和验证选择和验证永久性纠正措施永久性纠正措施实施和证实永实施和证实永久性纠正措施久性纠正措施防止问题再次发生防止问题再次发生/系统预防性建议系统预防性建议表彰小组和表彰小组和个人的贡献个人的贡献D0D1D2D3D4D5=D6D7D8成立成立8D8D小组小组实施并验证临时性纠正措施实施并验证临时性纠正措施描述问题描述问题D1D2D3确定和验证问题的根本原因确定和验证问题的根本原因D4D5选择和验证永久性纠正措施选择和验证永久
5、性纠正措施D6实施和证实永久性纠正措施实施和证实永久性纠正措施D7防止问题再次发生防止问题再次发生/ / 系统性预防建议系统性预防建议D8表彰小组和个人的贡献表彰小组和个人的贡献问题、现象问题、现象/ / 紧急反应措施紧急反应措施D0D0 准备8D过程。根据现象评估8D过程是否需要。 如果有必要，采取紧急反应行动来保护顾客，并开始8D过程。00-G8D.pptD1 成立8D小组。建立一个小组来解决问题和执行纠正计划，小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。D2 描述问题。通过“什么地方什么时间出现什么问题”来描述内部/外部的问题，用量化的术语细化问题。（描述问题时，应包
6、括问题的严重程度。）案例.pptD3 实施并验证临时性纠正措施。定义、验证和执行临时控制行动以将问题的影响同内部和外部的顾客隔离开。临时行动将执行到永久性纠正计划采用为止。证实临时行动的有效性.。D4 确定和验证问题的根本原因通过测试每一个根本原因对问题描述来隔离和验证根本原因。同时隔离和验证根本原因的影响能在过程中被检测和控制的地方。00-G8D.pptD5 选择和验证永久性纠正措施。选取最佳的的永久性纠正措施来解决根本原因。同时也选取最佳的永久性纠正措施来控制根本原因的影响。验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的影响。00-G8D.pptD6 实施和证实永久性纠正措施。计划和执行选取
7、的永久性纠正措施。去除临时行动。验证永久性纠正措施并监控长期的效果。D7 防止问题再次发生。修改必需的系统包括政策、程序等来防止同一或相似问题的再发生。如果需要对系统改进提出建议，并将学到的技术教训形成文件。D8 表彰小组和个人的贡献完成小组的经验。真诚地表彰小组和个人的贡献。问题发生顾客投诉；发生质量事故；生产不良率骤然升高控制图出现异常；变化很大； .相关的相关的QC手法和工具手法和工具xFrequency1.61.51.41.31.21.11.043210Mean1.285StDev0.1316N15Histogram of xNormal 直方图CountPercentDefectCo
8、unt23.511.87.87.114.2Cum %35.559.170.878.714585.8100.09648322958Percent35.5Other风扇响投影虚外观马达响PCBA40030020010001008060402005829324896145Pareto Chart of Defect帕雷多图控制图Cpk=0.852-6414243444546474Cpk分析D0概述执行紧急反应计划来保护顾客。评审使用标准以确保执行8D是合适的。目标选取、验证、执行和证实紧急反应行动。确定是否需要8D来解决问题。描述评估问题/检测表的功能。解释8D软件的功能。为什么要为8D过程作准备8
9、D的过程是很精深的。可能涉及大量的时间、人员和资源。当然也会浪费大量的时间、人员和资源，如果使用8D过程是不合适的。8D的使用标准帮助判别使用8D过程是合适的。如果不使用8D的标准来判定是否使用8D，那么，您可能用精深的过程来解决每一个单一的问题。福特公司的最终目标是在卓越的产品和顾客满意度方面居于行业领先。D0允许执行紧急反应行动（ERA）来保护顾客。ERA也是保持顾客满意度和达到我们目标的重要部分。紧急反应行动（ERA）紧急反应行动是在决定是否采用8D时用来保护顾客和受影响的各方的任何行动。顾客是经历症状的一个人、组织或驾驶员。例如，一个驾驶员由于空调问题将车开来维修，驾驶员就是顾客。受影
10、响的各方是指将被症状影响的人、组织或驾驶员。例如，处理空调保修的服务人员是受影响的各方。通常由领导（对问题负责和授权解决问题的人）决定是否执行ERA（紧急反应行动）。有时，ERA可能在量化数据收到前执行。在任何情况下都需要评估是否需要ERA（紧急反应行动）。有时需要不止一个ERA（紧急反应行动）来完全保护我们的顾客。例如，一个ERA（紧急反应行动）用来保护顾客，另一个用来保护他们免受第一个ERA（紧急反应行动）带来的副作用。紧急反应行动的选择和核实为确保ERA能保护顾客，需要验证ERA。当您验证ERA时，要在行动执行前证明ERA能够保护顾客并不会产生新的问题。可以在非生产产品上验证ERA，例如
11、样件或计算机模拟计算。验证可以包括：试验和演示。比较新的行动和已验证过的相似行动。在发布前回顾最近的设计文件（程序、政策、规范等）。 ERA可能很难用测量验证，因为它是以常识为基础。例如，如果将受到影响的产品停止发运，那么顾客就不会再经历症状。ERA紧急反应行动的执行和证实：选择和验证并执行了ERA后，必须证实ERA能够起作用。证实就是提供正在进行中的证据证明ERA达到了目的并且没有引起新的问题。到达顾客前的验证：试验检测观察关于产品和过程的检测顾客验证包括顾客反馈。8D的适用标准：症状已被定义和量化8D的用户已经经历症状并且受影响的各方已经被确定量化的测量结果表明有性能差异存在和/或症状的优
12、先（严重度、紧急、成长）使8D过程成为正当。原因不知道管理层想要找出根本原因并预防再次发生症状的复杂性超出了个人能解决的范围如果六个标准都满足了并且没有其它的8D小组正在解决相同或相似的问题，需要开始8D。8D的适用标准：症状问题8D过程区别了症状和问题。适用标准的大部分是症状。没有症状，不会知道有问题。症状是一个显示存在一个或多个问题的可测量的事件或结果。这个事件的后果必须被一个或多个顾客经历。问题是指同期望有偏差或任何由未知原因引起的有害的后果。症状是问题的显示。量化症状：只有症状才能被测量和量化。当症状不能被测量时，可能没有足够的信息和有效的理由来执行8D。量化可能来自于现有的数据，如保
13、修，保修费用或顾客满意度调查。在其它情况下，小组可能不得不开发可测量的方法来量化症状。有许多工具来量化症状，如佩恩特图（Paynter)、趋势图(Trend)、帕特图(Pareto)在量化症状前，需考虑问题的严重性。如果情况严重，执行ERA，然后收集量化数据。用于评估的问题可以帮助8D小组决定8D的每一步是否完成。评估用的问题用来：让小组和领导以任务为中心提供质量担保检查作为高级的组织者在过程中进行临时检查确定需要什么资源和何时需要总结：使用8D适用标准来决定是否需要8D过程来解决问题选择、验证、执行和证实ERA在8D的每一步用评估问题来确认您准备移动到下一步 关键点D0的目的是评估是否需要的
14、目的是评估是否需要8D过程过程。 如果需要的话采取ERA来保护顾客。概述：D1过程的中心是建立解决问题和执行纠正行动所需的小组并开始小组建立过程目的：描述成立8D小组的方针描述小组的角色、角色的功能和他们是怎样执行的解释小组操作程序的三个要素描述小组配合的特性为什么要成立8D小组“D1 成立8D小组” 为8D过程的真正开始。D1的目的是组织一组具有所需特征和 动力的人员来解决问题成立8D小组是8D过程的基本部分。极少有一个人具有所有需要的资源、资料和技能来解决一个复杂的问题。另一方面，一组合适的人员能够包括所有必须的资源和聚集每一个人所具有的技能。确定小组成员时应考虑:将人数限制在4-10人。
15、选取具有恰当的技能、知识、资历、权威等的人员。确保代表顾客的观点并使小组成员知道他们为什么被选取参加。根据需要变更小组成员。小组角色：8D小组一旦建立，小组成员需要尽可能有效地工作。8D过程依靠每一位小组成员的努力来达到小组的目标。每位小组成员扮演一个角色。每一个角色集中在功能上而不是每一个成员，这可以帮助小组保持集中在过程上和有效工作。并且不会因为个人之间的差异而受牵制。8D小组共有七种角色：领导：（角色1） 行使职权来执行小组的建议 同小组一起评审评估问题表格 同小组一起设置目标和任务负责人： （角色2） 制定会议和小组活动的日程 监控按照日程的进展时间管理员： （角色3） 管理小组的时间
16、 给每一个日程分配时间 记录负责人的总结抄写员： （角色4） 在会议中重新叙述和记录小组的决定 使小组的决定可见 管理小组的文件记录员： （角色5） 书写和分发会议纪要 为小组提供管理支持 确保每一个小组成员都有机会做贡献协调员： （角色6） 集中于小组维护 同小组一起工作解决冲突 在每个8D阶段提出建议成员： （角色7） 找出答案 执行行动小组操作程序：除了小组的角色以外，操作程序也帮助小组有效地工作，操作程序可以最小化许多人一起工作时可能发生的人与人之间的问题。小组协作：在D1阶段成立8D小组的一个主要原因是为了达到协作。协作在整个小组的输出大于输入时发生。在小组系统里，目标是让输出大于输
17、入。协作的小组能够胜过更有技能、具有更多更好资源的竟争者，一个协作的小组应该：一个协作并具有合适的技术技能的小组能够解决具有最有优秀小组成员的小组所不能解决的问题小组的成员相似将更令人愉快，但这不是达到小组协作的基础。最重要的是小组成员相互尊重和信任。建立一个团队，团队成员具备相关产品的知识，有解决问题需要的时间和授予的权限，具有所要求的解决问题和实施纠正措施的技术素质，团队必须有一个指定的带头人（公司明确团队队长由副总担任）；团队成员由保护与问题密切相关的技术人员或管理人员、相关的质量工程师组成；质量部负责招集和组织团队的活动。相关的相关的QC手法和工具手法和工具TASKSACTIVITIE
18、SRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONS行动计划行动计划业务个案目标陈述项目计划机遇陈述项目范围团队人选团队宪章团队宪章Gantt Chart (Pilot)TaskJan Feb Mar Apr MayResponsibilityAJimBSueCLynnDBill/JimWhatWhenWho时间管理 D1:成立8D团队为什么要描述问题：要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取行动前知道尽可能多的关于问题的描述。D2 阶段以在手边的问题为中心避免低效率：尽可能准确地定义问题作为问题描述的数据库驱动余下的8D过程在D2
19、阶段的任何不清楚和不准确都会导致小组得到错误的原因和采取错误的纠正行动观察和结论：当描述问题时，是做观测或是做结论？这两者之间区别非常大。观察力类型对于小组能够解决的问题影响非常大。准确地定义和描述问题的关键是做观察并在收集和检查了所有的信息后才能作结论。从观测到结论的流向就像单行道街，看起来不能返回。一旦结论达到了，对大多数人来说重新检查是极端困难的。作为问题的解决者，您必须认识到您在路的哪一边并在合适的时候跨过线。怎样描述问题问题陈述问题描述问题陈述问题陈述是确定未知原因引起的问题的对象和缺陷的简单、简明的陈述。怎样进行问题陈述识别对象和缺陷（问“什么出现了什么问题”）“什么问题”是缺陷“
20、什么出了问题”是对象问什么出了什么问题能够帮助小组以问题陈述所需的两个基本要素为中心（对象和缺陷）。用重复的为什么技术精炼对象和缺陷一旦对象和缺陷建立了，下一步是精炼它们问“那个对象为什么出现那个缺陷”来精炼初步的问题继续问“为什么”直到不能肯定回答。如果原因未知并且需要找到根本原因，最后一个对象和缺陷就是问题陈述再三地问“那个对象为什么出现那个缺陷”的过程称为重复问为什么技巧问题描述问题描述按照问题是什么和问题不是什么定义问题 的边界问题陈述提供基本事实，而问题描述提供需要的细节来找出根本原因问题描述帮助小组缩小研究的范围使用是/不是表格要想成为一个有效的问题解决者，必须在采取行动前知道尽可
21、能多的关于问题的描述。在D2阶段的任何不清楚和不准确都会导致小组得到错误的原因和采取错误的纠正行动。用可量化的术语，如与该问题有关的人员、内容、时间、地点、原因、方式和程度（5W2H）等详细说明内部/外部顾客的问题。相关的相关的QC手法和工具手法和工具Why?What?When?Where?Who?How to?How much?What?发生了什么？发生了什么？When?在什么时间段内发生的？在什么时间段内发生的？Where?在什么地点发生的？在什么地点发生的？Who?什么人在场？什么人在场？Why?为什么发生？为什么发生？How to?可以用什么方法解决？可以用什么方法解决？How Muc
22、h?需要多少成本？需要多少成本？不要忘记找到钥匙的方不要忘记找到钥匙的方法！法！5W2H5W2H的彻底落实的彻底落实描述问题的方法描述问题的方法5W2H.doc2.1 定义定义: 问题是什么问题是什么? 简单地说，当现状与标简单地说，当现状与标准或目标有了差距时，即遇到了问题。准或目标有了差距时，即遇到了问题。2.2 分类分类 如果将问題依照它发生的时间性来分类，如果将问題依照它发生的时间性来分类，则可分为则可分为 现状导向型现状导向型与与 未来导向型未来导向型 两大类两大类 现状导向现状导向( (分析分析) )型问題又型问題又可粗分为两类：可粗分为两类：1.1.感觉感觉型问题型问题( (五官
23、五官) )2.2.摸索型问题摸索型问题( (分析分析) )未来导向未来导向( (预测预测) )型问题则可分为型问题则可分为三类：三类：1.1.目标型问题目标型问题( (提示提示) )2.2.创意创意型问题型问题( (意愿意愿) ) 3.3.新技巧型问题新技巧型问题( (认识认识) ) 已发生已发生未发生未发生问题问题对策对策原因原因激发激发方案方案事实事实创意创意Why ? Before ?How ? After ? 问题结构有如冰山现象（可感觉、可衡量） n n 次因次因 （根因根因） 治治本本 一次因一次因 近因近因） 治标治标 处置 Root Cause ?Note: Three Fiv
24、e Step Root Cause 传统的问题解决依据传统的问题解决依据 地位地位 直觉直觉 经验经验 三现主义三现主义 到现场到现场. 看现物看现物. 了解现况了解现况 团队主义团队主义 使用正确的方法使用正确的方法 专案专案,8D, FMEA敏锐力敏锐力(观察观察)：对问题或环境的敏感度。有些人敏感度高，任何事物若有疏失或不寻常的地方，很快的会感觉出来。 流畅流畅力力(连想连想/创意创意) ：这是指对同一个问题或看法能够提出很多观念或新点子，来解决问题。 系统系统力力(整合整合/归纳归纳) ：就是能够从多角度、多方位思考同一个问题。 独创独创力：力：能够想到別人所想不到的新观念能力，也就是
25、见解与其他人不同。 精进精进力：力：在新观念上不断地使之构想更完整，讲求精益求精的精神。 做到倾听做到倾听 抛弃竞争的心态抛弃竞争的心态 珍视自己的意见珍视自己的意见 投票不一定是最好的解决方式投票不一定是最好的解决方式D3 开发直到永久性纠正计划执行以前使用的临时控制计划（ICA)。 ICA 将问题的影响同内部和外部的顾客隔开。 在D3 ，ICA必须被验证。目标：定义和解释临时控制行动的特征区分验证和证实解释怎样验证ICA解释怎样证实ICA为什么要开发ICAICA帮助在有问题的情况下保持和建立顾客满意度。开发ICA时：有时间让8D小组找到问题的根本原因保护消费者免受问题的影响从时间、质量和成
26、本方面来控制问题ICA在永久性纠正措施（PCA）执行前用来将内部和外部顾客和问题的影响隔开。ICA在根本原因知道前用来保护顾客。如果根本原因已知或者ERA能够继续可靠保护顾客，ICA可以不需要。ICA是针对问题而不是针对根本原因。开发ICA的四个步骤：选择ICA验证ICA执行ICA证实ICA什么是ICA：ICA是保护顾客免受一个或多个问题的症状影响的任何行动。ICA：处理问题的症状在执行前验证有效性在执行过程中监控形成文件被PCA取代增加过程/操作的成本第一步：选择ICA因为ICA会增加成本，在选择ICA前要仔细考虑。问下面的问题来决定是否需要ICA：根据D2阶段的数据，ICA是否需要D0 阶
27、段的ERA能否改进是否肯定根本原因是什么，能否执行直接、永久的纠正是否需要时间来决定问题的根本原因用下面的结果帮助决定是否需要ICA如果顾客需要和能够被保护，采取ICA如果需要时间来决定根本原因，采取ICA如果根本原因已知，采取永久的纠正而不是ICA。如果需要ICA，需要选择最好的ICA，选择ICA时：建立选择标准分析执行ICA的好处分析执行ICA的风险选择能够最佳平衡好处和风险的ICA。执行的ICA必须保护顾客并且不会产生新的问题。当然，单独一个ICA可能不够。可能需要 采取一个以上的ICA以完全保护顾客第二步：验证ICAICA是保护顾客的任何行动。但是，在执行ICA前需要验证ICA能够起作
28、用。当验证ICA时；在执行前，证明ICA将防止顾客免受问题的影响提供前后的比较证明ICA将不会产生任何新的问题验证的 方法：试验演示比较ICA和以被证实的相似行动评审设计发布前的文件如政策、程序、图纸和规范等可能时，进行试运行。执行ICA执行ICA的重要部分是计划怎样执行ICA。执行ICA时：遵循管理循环创立行动计划管理循环是做决定和有效执行的过程。管理循环中的步骤是：计划-决定哪些行动必须在目标完成日期前完成以达到目标做-执行计划监测-记录执行的结果行动-评估结果管理循环是一个无限的过程，一旦评估了结果，又回到计划阶段考虑怎样改进结果或者开始工作下一个目标。证实ICA执行ICA后，需要进行证
29、实。证实用来证明ICA满足要求并且没有产生新的问题。证实有两种形式：到达顾客前证实。在暴露给顾客前和成功验证之后，证明行动在起作用的证实。包括试验、观测、和其他质量检测。顾客证实。来自于顾客的证明ICA正在起作用的证实。总结：定义和解释ICA的特征区别验证和证实解释怎样验证ICA解释怎样证实ICA关键点：D3的目的是定义、验证、执行和证实ICA。ICA是在PCA执行前保护顾客不受问题的影响执行ICA可以给小组时间在根本原因的水平上解决问题为使内部和外部的顾客都不受到该问题的影响，确定和实施临时性的纠正措施，将问题的影响与任何内部、外部客户隔离，直到永久性纠正措施执行，并对临时性的纠正措施（IC
30、A）有效性进行验证。ICA是针对问题 而不是针对根 本原因。相关的相关的QC手法和工具手法和工具QUALITY CONSCIOUSNESS.The PDCA cycle is a series of activities pursued for improvementACTION PLANCHECKDOTASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONS检查表检查表过程介绍过程介绍D3:实施并验证临时性纠正措施（实施并验证临时性纠正措施（ICA）概述：D4 根据问题描述测试每一个根本原因从而隔离和验证根本
31、原因隔离和验证过程中根本原因的影响能够被检测和控制的地方目标：使用问题解决过程和工作表来识别问题的根本原因验证问题的根本原因为什么定义和验证根本原因找出根本原因是解决任何问题的最重要部分。当确定了根本原因后，才能在最基本的水平上解决问题。确定根本原因也许会花时间，但从长期来看更有效地利用了时间：不用一个接一个地提供“快速纠正”。不必浪费时间在危险的控制上。不必常常重新建立顾客满意度。只需解决问题一次。其他的员工和8D小组可以从中学到东西，以使他们能够在问题发生前防止问题。在D4阶段的工作是8D 过程的核心。在此阶段中心从观测改变到结论。什么是根本原因人们常常混淆了8D过程中讨论的不同类型的原因
32、。可能原因：在原因结果图上被确定的描述一种结果可能发生的任何原因最有可能原因：以可得到的数据为基础，最能描述问题的原因根本原因：验证过的解释问题的原因。通过让问题来和去来主动和被动验证D4过程能够帮助慢慢减小调查能够验证的根本原因的范围确定根本原因怎样确定根本原因评审问题描述（是/不是分析）完成变化-引起情况的比较分析展开根本原因推测针对问题描述的试验推测验证了最有可能原因后才能得到根本原因问题解决工作表问题解决工作表是用来帮助确定根本原因的基本工具。帮助集中努力和管理和解释收集的信息。共有四页： 问题描述 比较分析 根本原因理论 根本原因理论试运行问题情况的类型：变化-引起情况是指产品或过程
33、与预期的性能水平有偏差的情况。性能上的变化可能逐步、或突然发生，也可能是间歇的、不可预测的或不稳定的。从未到达的情况是指新的事件的发生或想要的性能水平未达到。所有的问题都可归入这两类。怎样确定根本原因可能取决于问题的情况。从未达到的情况可以不用比较分析第一步：评审问题描述为了确定根本原因，首先评审问题描述问题描述是根据什么、哪里、何时和多大来描述问题的。所有是/不是的答案必须是事实。所有在是/不是栏的比较资料应该在范畴、形状、形式、功能和组成上是相似的。所有的资料必须在根本原因确认前收集。在进行下一步之前，必须确保上述 的要素是真实的。考虑完成是/不是表格得到的任何新的信息。第二步：完成比较分
34、析完成问题描述评审后，可以开始比较分析。在D2阶段完成了问题描述后，减少了调查的范围。比较分析减少了用来决定根本原因必须考虑的可能性。为了完成比较分析，比较每一个与是相应的或相对的不是在问题解决工作表的比较分析部分不同栏里列出所有的差别。 考虑在不同栏列出的所有差别并寻找变化问“对这个差异改变了什么”并非每一个差异都有相应的改变在变化栏列出所有的改变查看改变发生的日期。可能消除一些问题开始后发生的变化考虑人、机器、材料、方法、测量或环境（5M1E）。如果是改变引起的问题，根本原因一定是与一个或多个已经被确定的变化相关的改变。现在还没有从观测阶段向前移动。在比较分析中的任何信息必须是事实，不能是
35、意见。第三步：开发根本原因推测在缩小了可能的根本原因的范围后，分析问题是怎样发生的。推测就是改变可能引起问题的方式的叙述用头脑风暴的技术来产生意见问“改变怎样产生问题”对一种变化至少列出一种推测在工作表上单独列出每一个推测列出每一种可能性，不论有多奇怪或多不可能先从最简单的一个变化/一个推测开始要明确，不要使用质量差或不工作等一般性的词语。第四步：试验推测精密地针对是/不是数据评估一个推测试验最有可能的推测试验每一个推测的似乎有理性而不是不太可能性。是一个排除的过程试图测试每一个推测的发生能否引起问题，不是解释在将来可能会发生通过下述步骤来测试推测问“推测是否解释是/不是数据”。如果是，如何解
36、释？针对每一组是/不是数据测试推测如果推测完全解释了在是中发生的问题但从未发生在不是中。放一个+在问题解决工作表试运行部分的合适地方。如果不能解释是中的问题放一个-如果能够解释问题，但是不能解释为什么，放？先测试简单的推测，最后测试复杂或相互作用的推测。根本原因必须解释所有已知的资料。任何通过试运行的推测是最可能的原因。如果只有一个推测通过了试运行，验证这个推测是根本原因。如果有多个推测通过了试运行，收集和分析不确定推测漏掉的资料并重新检查资料来解决不确定。如果另外的资料显示推测不能完全解释为什么会发生是中的情况而不会发生不是中的情况，不考虑。如果不能收集其他信息，验证其他的推测。先开始具有最
37、多加号的推测。最能解释是/不是数据的推测为最可能的原因。验证根本原因确定了最可能原因后，验证它引起了问题。验证是用来确认已经确定了根本原因的所需的证据。验证可以主动和被动进行被动验证是通过观察进行 在没有改变时，寻找根本原因的存在 如果不能证明根本原因的存在，那么这个确定的原因可能不是根本原因。主动验证通过模拟根本原因来完成 执行和去处根本原因来使问题发生和消除 “来”和“去”都是确认根本原因的基本试验在D4阶段的8D软件在D4阶段中的软件帮助将下列资料形成文件。根本原因的精确描述。根本原因验证的详细情况。D4 阶段总结用问题解决过程和工作表验证问题的根本原因。验证问题的根本原因。就问题的描述
38、和收集到的资料进行比较分析，分析有何差异和改变，识别可能的原因，测验每一个原因，以找出最可能的原因，予以证实。通过对问题的说明和数据测试来验证根本原因，确定可采用的其他纠正措施来消除根本原因。用问题解决过程和工作表验证问题的根本原因。相关的相关的QC手法和工具手法和工具 鱼刺图TASKSACTIVITIESRESP.STARTDUETASKSACTIVITIESRESP.STARTDUESTATUS &ACTIONSDOE鱼骨图鱼骨图ABA1D1D2A2ABA1D1D2A2检查表检查表ABA1D1D2A2检查表检查表ON HOLD LOT 太多工程師未作處置Hold Yield太高不合理客戶R
39、eleasegood Hold reject待客戶新程式客戶一直未回覆客戶要求作工程分析工程師太忙沒時間處理PC/MFG滿載排不上線測試工程師待客戶指示產品待重測L/B,P/C,TesterHander 問題 工程師出差受訓或請假工程師不知有Hold Lot工程師忘記有Hold Lot工程師未被通知系統通知到別的工程師头脑风暴法&关联图散布图层别法层别法 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见 好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答： 问“为什么机器停了?”答“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 问“为什
40、么超负荷呢?”答“因为轴承的润滑不够。” 问“为什么润滑不够?” 答“因为润滑泵吸不上油来。” 问“为什么吸不上油来?”答“因为油泵轴磨损、松动了。” 问“为什么磨损了呢?”再答“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。” 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法， 在油泵轴上安装过滤器。 如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险 丝草草了事，真正的问题还是没有解决。连问五次为什么？（连问五次为什么？（ 5W 5W分析法）分析法） 一种根本系统解决问题的办法一种根本系统解决问题的办法概述选择最好的PCA来解决根本原因。选择最好的PCA来控制根本原因
41、的影响并验证所有的决定在执行时都会成功并且不会引起不希望的影响。目标定义PCA用七步决定过程选择PCA使用问题决定工作表解释怎样验证PCA为什么要选择和验证PCA到现在为止，已经完成了定义问题和确定根本原因。但是，8D过程是解决问题。在D5中小组将为根本原因找到最好的PCA。D5以作决定和验证为中心。通过以上两步，能够：在利益和风险的基础上作出最好的决定。验证选择的决定将会起作用。在D5阶段的工作能够帮助防止轻率地执行PCA并为PCA设置证实阶段什么是PCAPCA是消除问题的根本原因的最好行动。选择PCA8D作决定过程帮助小组选择最好的PCA。选取的PCA应该：在根本原因的水平上解决问题。不会
42、产生另外的问题。验证能够起作用。作决定过程实际上是为多种方案确定优先顺序的技术。需要小组的一致同意，小组成员应该通过讨论和学习而不是妥协对选择的决定达成一致。小组成员支持对整个小组有利的决定。作决定过程进行的好坏取决于作决定者的经验和使用的准则。作出决定的过程有七个步骤描述结果列出作决定的标准决定想得到的东西的相关重要性确定选择将选择和作决定的标准比较分析风险作出最好的选择第一步:描述结果每一个决定都有一个目的.结果是决定想要的输出结果的简洁描述，小组需要描述结果是为了： 定义决定的范围 为思想提供中心描述结果可以帮助小组向同一个目标努力.为了描述结果,需要确定一个行动或对象. 如: 买一台电
43、脑 选择一位行政助理列出作决定的准则有两类作决定的准则-假设和需求假设是作决定的最小准则，使用假设可以过滤选择。假设可以决定考虑哪些选择： 是客观可测 是不可谈判的 是决定的现实特性 常常包括金钱、最后期限、公司程序或法规所有不满足假设的选择被去除后，需求将决定最后的选择 是可测量的（主观和客观） 是想得到的决定的特性 决定那些选择是更可取的 按照可用的资料为理想的选择建立需要的准则决定需求的相关重要性当针对结果考虑时，每一个需求都有相关的重要性。有些需求是比其他需求更希望的，决定需求的重要性时：给最重要的需求10分（分数为1-10）将剩下的需求和最重要的需求比较，给出相应的分数只有一个选择应
44、该为10分确定选择建立和评定作决定的准则后，应该准备做决定。建立一个可以在根本原因的水平上解决问题的可选择方案的清单。当有大量的可选方案是，可以作出高质量的决定。确定选择可能需要几次会议，特别是小组需要收集数据时。针对作决定的标准比较选择将作决定的标准和选择作比较能够评估每一个选择和标准的满足程度。比较每一个选择和每一个假设。针对余下的选择比较或应用每一个需求。将每一个选择怎样好的值乘以在第三步得到的每一个需求的重要度值。合计每一个选择的分数。最高分的选择是最能满足标准和提供最大好处的选择。分析风险在选择PCA前，需要评估每一个选择包括的风险。 一个风险有两个要素要考虑：决定的风险有多严重风险
45、发生的可能性作出最好的选择 小组成员可能对承担的风险的满意水平不同。一个平稳的选择是以可能得到的所有信息为基础能够确保是最佳的选择验证PCA在执行PCA前需要验证它能工作。 验证过程和D3中验证ICA的过程一样可以通过下面的方式验证PCA进行试验和演示，如离线生产运行。将新的行动和相似的证明过的行动比较。在发布前评审 新设计文件。通过生产前的测试方案，定量的确定所选择的纠正措施能够解决客户的问题，且不会产生其他不希望发生的副作用，如有必要，根据对危险性评价来确定应急措施。相关的相关的QC手法和工具手法和工具QUALITY CONSCIOUSNESS.The PDCA cycle is a se
46、ries of activities pursued for improvementACTIONPLANCHECKDOABA 1D 1D 2A 2ABA 1D 1D 2A 2检查表检查表ABA 1D 1D 2A 2检查表检查表S M A R TP E C E IE A H L M C S I E EI U E V BF R V A OC B B T U L L N E E DS M A R T明明 可可 可可 相相 有有确确 量量 达达 关关 时时的的 化化 成成 联联 限限 的的 的的 的的 性性 的的概述为什么执行和证实PCA执行PCA来消除根本原因证实确保PCA在执行后能够达到想要的效果
47、。计划是执行和证实的重要部分。当计划有效时，执行才能顺利进行。问题在发生前被防止没有人会因为任何细节和预想不到的时间而奇怪执行PCA有两个阶段：计划和问题预防计划PCA的执行共有三个步骤规定目标确定需要满足的标准和情况确定关键步骤关键步骤是执行中最重要的部分。完成关键步骤的任何问题和延误都会影响所有其它步骤的完成。关键步骤是全新的时间紧迫的复杂的对其他步骤有影响问题预防问题预防是执行任何PCA的重要部分。为了预防问题，小组必须系统地评审计划的每一步。确定和评定关键步骤在计划阶段已经确定了关键的执行步骤，现在考虑这些步骤中哪些是成功执行的关键。这些步骤会投入大部分的注意力和资源可以同D5中评定风
48、险一样来评定每一步的重要性确定障碍和预防行动障碍可能会阻止完成关键步骤，障碍可能包括 人 方法 机器 材料 测量 环境问题一旦确定了与关键步骤有关的障碍，考虑如何防止问题的发生。确定保护行动、提示和责任尽管尽了重大努力和进行了计划，问题仍会发生。需要小组准备后备计划来处理这些情况。需要知道何时采用后备计划和由谁来执行后备计划。证实PCA成功执行了PCA后需要进行证实。证实PCA时问下面的问题。问题以被完全消除了吗？怎样证明。在证实PCA前，确保在D3阶段采用的ICA已被去掉。因为：PCA解决了根本原因ICA不再需要。继续执行ICA会浪费有价值的资源。ICA是掩饰问题，而问题仍然存在。总结描述了
49、计划执行PCA的要素描述了问题预防的要素确定并实施最佳永久性纠正措施，选择正在进行的控制活动来确保根本原因的消除，一旦在生产中应用该措施，就要监督其长期效果，如有必要实施应急措施.相关的相关的QC手法和工具手法和工具QUALITY CONSCIOUSNESS.The PDCA cycle is a series of activities pursued for improvementACTIONPLANCHECKDO概述D7提供修改需要的系统包括政策、程序等来防止问题再次发生的机会。目标解释防止问题再次发生的重要性。用重复的为什么技术来确定根本原因的根本原因。解释怎样确定系统改进，采取预防行
50、动，并提出系统性的预防建议。为什么要预防问题的再次发生如果一个问题需要采用8D，那么至少一个系统、程序或政策使得问题发生和逃出。通常系统的问题由沿用的程序、政策和前一个组织、技术和能力引起的。这些沿用的内容通常是：过时的完全不充分的未遵循的为什么小组不能完成D7D7重未开始。D7 演变成过失会议8D过程在D3停止8D过程重未开始担心后果没有足够的权威性低的优先性不愿导致变化预防再发生预防再发生是指防止当前问题、相似问题或系统问题再次发生的任何行动。实际上是确定根本原因的根本原因的问题。减少根本原因的根本原因的范围，需要回答下面的 问题。问题是在哪里和怎样进入系统的？ 什么允许问题的发生？为什么