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1、临床执业（助理）医师临床执业（助理）医师实践技能应试指南实践技能应试指南（第一站）（第一站）培训讲义培训讲义钦州市第二人民医院神经内科钦州市第二人民医院神经内科 周周 钦钦1简 介周 钦 临床专业硏究生毕业，副主任医师，现任钦州市第二人民医院神经内科主任，钦州市医学会内科分会副主任委员，中国中西医结合学会广西分会神经科学会常务委员。1999年从广州市增城人民医院调入，曾多次到广州陆军总医院、第一军医大学（广州）附属南方医院、卫生部北京中日友好医院进修学习，对神经内科危重、疑难疾病、心理疾病及急慢性中毒诊治有较高造诣。发表论文30多篇，其中核心期刋6篇，有2项科研获市级成果奖，现主持开展急性脑梗
2、死溶栓治疗、微创穿剌清除术治疗高血压脑出血、脑血管病介入治疗、卒中单元、脑利钠肽在蛛网膜下腔出血的研究等临床、科研工作，并获区级、市级立项。 TELTEL：28156782815678（0 0）13317671388 1390787078813317671388 13907870788 E-mail: zq0788 QQ: 654932852 E-mail: zq0788 QQ: 6549328522第一篇第一篇 简简 介介31. 分为病历采集和病例分析。2. 总分35分（病历采集15分，病例分析20分）。3. 时间21分钟（病历采集10分钟，病例分析11分钟）。4. 考试方法：笔试。5. 考
3、试设备：试题卡。6. 注意事项7. （1）分清题组号和试题号。8. （2）带上身份证、准考证，放在右上角。9. （3）注意抓紧时间。4 第二篇 病史采集5一、病史采集知识回顾一、病史采集知识回顾6 问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊能详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康情况等过程，从中获取诊断依据。7问诊内容1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、 既往史 5、个人史 6、婚姻史 7、月经史 8、生育史 9、家族史8一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、
4、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。9主诉（chief complaints） 是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体 征，也就是本次就诊最主要的原因，能提供对某系统疾患的诊断线索。“主要症状或体征+持续时间”。 主诉应用一二句话加以概括，注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热3天”，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽4天”。记述主诉要简明，有意向性，用病人的言词，而不是医生的诊断用语。10现病史(history of present illness) 是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展及演变。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病
5、情的发展与演变11 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况：在病史最后记述病人病后精神、体力、食欲食量的改变，睡眠与二便的情况等。 12既往史（past history） 既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对肝肿大的病人应了解过去是否有过黄疸等。 13既往史之系统回顾（systems review） 按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如为现病史
6、以外的本系统疾病也应记述。14婚姻史（marrital history） 记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。15月经史（menstrual history） 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。16 生育史（childbearing history） 妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。17家族史（family history） 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的
7、疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形细胞增多症、遗传性出血性毛细血管护张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。 18二、病史采集二、病史采集考试大纲考试大纲19测试项目20项。1、发热：2、疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛：3、水肿：4、呼吸困难：5、咳嗽与咳痰：6、咯血：7 7、皮肤黏膜出血、皮肤黏膜出血：8、恶心与呕吐：9、呕血与便血：1010、便秘与腹泻：、便秘与腹泻：2011、黄疸：12、消瘦：13、肿块：14、心悸：15、惊厥：16、意识障碍：1717、眩晕与晕厥：、眩晕与晕厥：18、少尿、多尿、血尿
8、：1919、尿频、尿痛、尿急：、尿频、尿痛、尿急：20、休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。21 三、病史采集及评分标准三、病史采集及评分标准22试题编号：001（练习）简要病史： 男性，60岁，农民，晨起发现昏迷伴口 唇呈樱桃红色1小时 要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上主诉，请将如何询问患者 现病史及相关病史的内容写在答题卡上时间：10分钟23初步诊断（仅供考官参考，不记分）： 一氧化碳中毒评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分） 病因：发现昏迷时的现场和周围情况（
9、如室内煤火炉，药瓶，呕吐物性质及气味等），有无同时发病者 2分 24 昏迷起病方式，昏迷发生前精神情况，昏迷伴随症状（如发热、呕吐、肌颤、流涎） 3分 昏迷程度 2分 有无大小便失禁和外伤 1分 2、诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗情况如何？ 1分25（二）其他有关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病，糖尿病、高血压病等病史，外伤史，生活状况。 2分26二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分27试题编号：002简要病史： 男性，64岁，咳嗽、咳痰加重2天，神志不
10、清1天，既往慢喘支20年要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟 28初步诊断（仅供考官参考，不记分）： 慢支肺部感染，肺性脑病评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） 发病诱因：呼吸道感染、使用镇静剂、利尿剂等 1分 意识障碍的程度、出现的时间、发生的急缓，有无四肢抽搐、大小便失禁 3分 29 咳嗽的性质、咳痰的性状、量，是否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫 1.5分 伴随症状:发病前有无头痛、呕吐、下肢水肿 1.5分 发病以来饮食、睡眠、二
11、便情况 1分 2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？作过哪些检查？1分 治疗用药情况？ 1分 30 （二）有关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺、肝、肾疾病史，有无高血压病史、糖尿病史，个人职业、吸烟史 2分31二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分32试题编号：003简要病史：简要病史： 男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求， 围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及 相关病史的内容写在答题卡上。时间：时间：10分钟33初步诊断（仅供考官参考，不记
12、分）： 右下肢丹毒评分要点：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 1分 （2）发热情况、具体体温、有无寒战？ 2分 （3）下肢皮肤发红、痛的特点，如 范 围、边 界是否清楚，有否肿 胀、 流液，疼痛性质，对步行有否影响 2分 （4）伴随症状：有无全身中毒症状 2分 （5）二便、饮食、睡眠 1分 342、诊疗经过（2分） （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 （2）治疗用药情况？ 1分35 （二）相关病史（3分） 1、有否药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史： 有无类似发作、有无
13、糖尿 病、肝病、丝虫病 2分36二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点 0.5分 （二）没有围绕病情询问 0.5分 （三）问诊语言不恰当 0.5分 （四）暗示性问诊 0.5分 37第三篇第三篇 病例分析病例分析38一、病例分析知识回顾一、病例分析知识回顾39（一）内容（一）内容1 1、诊断及诊断依据（、诊断及诊断依据（8 8分）分） （1 1）诊断（）诊断（4 4分）分） （2 2）诊断依据（）诊断依据（4 4分）分）2 2、鉴别诊断（、鉴别诊断（4 4分）分）3 3、进一步检查（、进一步检查（5 5分）分）4 4、治疗原则、治疗原则(3分) 40（二）诊断病名的完整性（4 4分）
14、分）1.主要疾病的诊断 （1）、病因诊断： 指出致病病因，如风湿性心脏病、乙型病毒性肝炎等。 （2）、病理解剖诊断（病理形态诊断）： 是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断。大 叶性肺炎、二尖瓣狭窄、心肌梗死等。 （3）、病理生理诊断： 是指诊断要反映出疾病时病变器官或机体的功能状态。如心功能不全、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等。412.并发或伴发症的诊断 注意不能遗漏如失血性贫血、上呼道感染等诊断。42 一个完整的疾病诊断应力求明确上述的诊断，如对风湿性心脏病的诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 心功能级肺部感染43（三）、病例特点（诊断依据）组成（4分）1.
15、与疾病有关的一般情况及起病、病程、病情发展情况(老年男性，突然起病，病情进行性加重。)2. 主要症状的特点（意识障碍，失语，右侧肢体活动瘫痪）3. 主要体征的特点（有定位体征，脑膜剌激征阳性。）4. 相关病史的特点（既往有高血压病史）5. 特殊的辅助检查（头颅CT示左侧基底节区高密度）44（四）鉴别诊断（4 4分）分） 1.主要疾病的鉴别（本系统、其它系统） 2.其它疾病的鉴别（尤其是诊断不清的） 3.症状的鉴别（如癫痫）（提示：分清哪一个系统的疾病，想出本系统常见疾病）45（五）进一步检查（5分） 1.诊断方面的检查 （1）有鉴别意义的常规检查 （2）特殊的有确诊参考的检查 2.指导治疗的检
16、查（如溶栓前的凝血功能，药物敏感试验）46（六）治疗原则（六）治疗原则(3分)1.病因治疗（内科、手术.）2.症状治疗3.并（伴）发症治疗4.其它治疗（中医、免疫.） （着重特殊的、个性化的治疗，特殊的治疗可注明药物的名称）47二、病例分析考试大纲二、病例分析考试大纲48 包括诊断及其依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）35项。1. 1.支气管哮喘：支气管哮喘：2.2.慢性阻塞性肺病、肺心病：慢性阻塞性肺病、肺心病：3.肺炎（包括SARS）：4.肺癌：5.肺结核：6.高血压病：7.冠心病：8. 8.心力衰竭：心力衰竭：9.消化性溃疡：10.消化道肿瘤（食道癌、胃癌、大肠癌
17、）：4911、病毒性肝炎：1212、肝硬化和原发性肝癌；、肝硬化和原发性肝癌；13、急、慢性肾小球肾炎：14、泌尿系统感染；15、慢性肾功能衰竭；16、贫血；17、白血病；18、甲状腺功能亢进症；19、糖尿病2020、系统性红斑狼疮；、系统性红斑狼疮；5021、急性中毒（一氧化碳中毒、有机磷中毒）；22、细菌性痢疾；23、化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）；24、脑卒中（脑梗塞、脑出血）；25、胆囊及胆管结石、胆囊炎及胆管炎；26、急腹症（肠梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎）；27、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；28、异位妊娠；29、尿路结石；30、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸
18、、气胸）；51三、病例分析及评分标准三、病例分析及评分标准52试题编号：001（练习） 男性，65岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。 2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，在侧肢体不动。既往高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可
19、闻及II/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。 53评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）：（助理医师答出第1项得4分，答出后2项各得1分） 1、急性脑血管病，脑出血可能性大2.5分 2、高血压病3级，极高危险组 1分 3、应激性溃疡 0.5分54（二）诊断依据（4分） 1、老年男性、急性起病 0.5分 2、意识障碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
20、 1、脑梗塞 1.5分 2、蛛网膜下腔出血 1.5分 3、高血压脑病 1分55三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1项得4分,答出后4项各得1分） 1、头颅CT或MRI 2.5分 2、呕吐物隐血 0.5分 3、血尿便常规 0.5分 4、电解质、血糖、肝功能 1分 5、血脂检查 0.5分56四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中3项得3分) 1、维持患者的生命体征,必要时可进行机械通气 0.5分 2、降低颅内压(静脉点滴甘露醇等) 1分 3、控制血压 0.5分 4、控制上消化道出血，抑酸、止血 0.5分 5、必要时外科治疗 0.5分57试题编号：002 女性,24岁,咽痛4周,水肿、尿少10天
21、。 患者4周前感到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（），尿RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”、症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6Kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人家族史无特殊。 查体：T36.5,P80次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴未触及,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿（）。 辅助检查:血Hb140
22、g/L,WBC7.7109/L,血小板210109/L,尿蛋白（）,定量3g/24小时,尿WBC1/HP,RBC2030/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五项(-)58评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分） 急性肾小球肾炎 4分（二）诊断依据（4分） 1、咽部感染2周后发生少尿，水肿（晨起明显），血尿，血压高，蛋白尿 2分 2、查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg） 1分 3
23、、化验尿蛋白（+），有镜下血尿（RBC2030/HP），化验血有氮质血质，C3低 和ASO高 1分59二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中3项5分） 1、慢性肾炎急性发作 1分 2、IgA肾病 1分 3、急进性肾小球肾炎 1分 4、肾病综合症 1分 5、全身系统性疾病肾脏受累 1分60三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项4分） 1、腹部B超 2分 2、抗核抗体谱、血脂 1分 3、必要时肾穿刺活检 1分61四、治疗原则（3分）1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2. 1分3.2.抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等 1分4.3.中医药治疗，若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分62试题编
24、号：003病史摘要 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动4小时 4小时前患者乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。 患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺及腹部未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被活动均可，右下肢感觉正常。63评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分） 右髋关节后脱位 4分（二）诊断依据（4分） 1、典型的受伤机制 1分 2、大粗隆上移 1分 3、典型的右下肢畸形表现 1分 4、右
25、下肢其他关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 1分64二、鉴别诊断（4分） 股骨颈骨折和转子间骨折 4分（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈内收外旋畸形） 三、进一步检查（5分） 1、右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 4分 2、血、尿常规，出凝血时间，为可能手术操作做准备 1分 65四、治疗原则(3分) 1、无骨折和只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮牵引固定 2分 2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开复位与内固定 1分 66疑难习题分析疑难习题分析（病史采集、病例分析）（病史采
26、集、病例分析）67 （一）病史采集（一）病史采集68试题编号：001简要病史： 男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟69诊断（仅供考官参考，不记分）诊断（仅供考官参考，不记分） ：风湿关节炎评分要点：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节 红、肿、痛 2分 （2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎 （心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑 3分 （3）发病前上呼吸道感
27、染病史 1分 （4）小关节有无肿痛和晨僵 1分 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况 1分70 2、诊疗经过（2分） （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 （2）治疗情况如何？ 1分（二）相关病史（3分） 1、有否药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史 2分二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住 0.5分 （二）没有围绕病情询问 0.5分 （三）问诊语言不恰当 0.5分 （四）暗示性问诊 0.5分 71试题编号：002简要病史： 男性，70岁，昏迷5小时，高血压病史20年要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现 病
28、史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟72评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分） 发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒 1分 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等） 3分 昏迷程度 1分 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变 2分 伴随症状：皮肤粘膜情况、发热、呼吸情况 1分73 2、诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗情况如何？ 1分（二）其他有关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：
29、既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，全身出血性疾病，烟酒嗜好 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分74试题编号：003简要病史： 男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时 要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟75评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） 受伤机制：状态（静止、运动）体位（姿态）作用力的方向、受伤部位 2分 伤后情况：疼痛、神
30、态 3分 呼吸、脉搏、活动是否受限、腹部情况 2分 二便、饮食情况 1分 2、诊疗经过（2分） 伤后现场处理 0.5分 是否到医院就诊?作过哪些检查(X线、穿刺、血常规)？ 0.5分 用药情况 1分76 （二）有关病史（3分） 1、肝病、寄生虫病史 1分 2、出血倾向 1分 3、药物过敏史 1分二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）结合病情询问 1分77试题编号：004简要病史： 男性，56岁，腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟78评分要点
31、:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） 腹痛的部位、性质，有无放射痛 2分 发病前进食情况，有无进油腻饮食和饮酒史 2分 血压下降情况，有无神志改变，排尿情况，尿量、颜色 2分 发热情况，体温特点 2分 2、诊疗经过（2分） 实验室检查情况（血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原） 1分 初步处理情况 1分79（二）有关病史（3分） 1、有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡病 1分 2、有无全身其他部位慢性感染病灶 1分 3、有否药物过敏史 1分二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分80试题编
32、号：005简要病史： 女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟 81评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1、根据主诉及查关鉴别询问（8分） 发病诱因：长期卧床、手术等 1分 胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系 2.5分 咯血的量和性状 1.5分 呼吸困难的程序,加重和缓解的方式 2分 伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿 1分82 2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 治疗用药情况
33、 1分（二）有关病史（3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺疾病史，有无结核病史，个人职业，是否服用避孕药 2分二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分83（二）病例分析（二）病例分析84试题编号：001病史摘要病史摘要 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有频死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。 查体：T36.80C ，P 100次/分，
34、R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，呼吸音清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示；STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T播倒置和室性早搏。要求：要求： 根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。进一步检查与治疗原则写在答题卡上。时间：时间：11分钟。分钟。85评分要点：评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：（8分）（一）诊断：（
35、4分） 冠心病 急性前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收缩 1分 心功能级 0.5分（二）诊断依据：（4分） 1、典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油 均无效，有吸烟史（危险因素） 1分 2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3、查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分86二、鉴别诊断（5分） 1、夹层动脉瘤 2分 2、心绞痛 2分 3、急性心包炎 1分87三、进一步检查（4分）1、继续心电图检查，观察其动态变化 1分2、化验心肌酶谱 1分3、凝血功能检查，以准备溶栓抗凝治 1分4、化验血脂、血糖、肾功 0.5分5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 Holter、超
36、声心动图检查，找出高危因素， 作冠状动脉造影与介入治疗 0.5分88四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电 监护，低脂半流食，保持大便通畅 1分 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血 障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶、链激酶 或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝 素静滴，口服阿斯匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡， 静滴 硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因 0.5分 4. 有条件和必要时行介入治疗 0.5分 89试题编号：002病史摘要 男性，46岁，乏力、心慌1个半月 1个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，不挑食，大便
37、每日1次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体重）。既往无胃病史。 查体：T36.5,P96/次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,肺未见异常,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部II/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢不肿. 90 辅助检查:Hb75g/L，RBC3.081012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞,1.2%,WBC8.0109/L,分类:中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,血小板136109/L,大便隐血(+)
38、,尿常规(-),血清铁蛋白6ug/L,血清铁50 ug/dL,总铁结合力450 ug/dL。91评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分） 1、缺铁性贫血 3分 2、消化道肿瘤？ 1分（二）诊断依据（4分） 1、贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断 2分 2、病因考虑消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，大便隐血（+），体重减轻 2分92二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1、慢性疾病性贫血 1分2、其他原因贫血 1分3、铁粒幼细胞性贫血 1分4、消化性溃疡或其他消化系统疾病 1分三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中3项得
39、5分） 1、骨髓检查和铁染色 1.5分 2、腹部B超 1分 3、血清癌胚抗原（CEA） 1分 4、消化道内镜或造影检查 1.5分93四、治疗原则(3分) 1、去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分 2、补充铁剂 1分 3、若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1分94试题编号：003病史摘要 女性，28岁，头晕、乏力、尿色黄1个月，加重10天。 1个半月前突然头晕，乏力，尿色发黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37，无咳嗽，咽痛，10天来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%。病后睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往：无关节疼痛，无口腔溃疡，无光过敏史，无药物过敏史。 查体：T3
40、7.6,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位肋下刚及,双膝关节无红肿,双下肢不肿. 辅助检查:Hb82g/L,RBC2.701012/L,网织细胞7.5%,WBC8.0109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,血小板124109/L,尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4 umol/L, Coombs(抗人球蛋白)试验阳性,胸片(-),抗核抗体(-).95评分要点：（总20分）一
41、、诊断及诊断依据(8分)（一）诊断（4分） 自身免疫性溶血性贫血 4分 （二）诊断依据（4分） 1、病史有贫血症状，尿色发黄； 1分 2、体检巩膜可疑黄染，脾大； 1分 3、化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高 1分 4、Coombs试验阳性 1分96二、鉴别诊断（4分） 1、其他溶血性贫血 2分 2、急性黄疸性肝炎 1分 3、系统性经斑狼疮（SLE） 1分三、进一步检查（5分） 1、骨骼穿刺检查 1分 2、血清结合珠蛋白 1分 3、红细胞形态检查 1分 4、血清免疫球蛋白，补体 1分 5、肝、肾功能、腹部B超 1分 97四、治疗原则（3分） 1、首选肾上腺皮质激素 1分 2、其他
42、免疫抑制剂 1分 3、对症治疗 1分98试题编号：004 女性，61岁，间接性头晕10余年，心慌20天。 10年前因经常头晕，检查发现血压增高，多在160170/7080mmHg左右，间断服用心痛定、双氢克尿噻等，血压控制不满意，未到医院就诊。20天前，患者无诱因出现阵发性心慌，自服“复方丹参片”无效。患病以来，无头痛、呕吐，睡眠可，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父、母均患高血压病。 查体：T36.6,P88/次/分,R18次/分,BP165/80mmHg,神志清，巩膜无黄染,口唇无紫绀，双侧甲状腺不大,无杂音，双肺未闻干、湿性啰音,心界向左下扩大,心率112次/
43、分,律不齐,心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿. 辅助检查:心电图示：P波消失，代之以f波，R-R间期不等，Sv1+Rv5=4.0Mv,V4-6ST段下移0.05mV,T波低平.血肌酐88umol/L,BUN5mmol/L,血K+3.05mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇5.5mmol/L.99评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）(助理医师答出高血压病得4分)原发性高血压(单纯收缩期高血压) 1.0分(1.0分) 心脏扩大 0.5分 心房纤颤 0.5分 心功能1级 0.5分 低钾血症 0.5分
44、 100（二）诊断依据（4分）（助理医师答出其中3项得4分） 1、老年女性,有高血压病史家族史 0.5分 2、血压以收缩升高为主,日常体力活动不受限 1分 3、心界向左扩大，心音强弱不等，脉搏短绌 1分 4、心电图示：房颤，左室肥大劳损 1分 5、辅助检查：血K+3.05mmol/L 1分 101二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1、甲状腺机能亢进症 1分2、冠心病 1分3、肾血管性高血压 1分4、原发性醛固酮增多症 1分102三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中3项得5分） 1、血T3、T 4、TSH 1分 2、超声心动、腹部B超 1分 3、心脏X像、眼底检查 1分 4、
45、血浆肾素活性、血和尿醛固酮 1分 5、进一步检查肝、肾功能 1分103四、治疗原则(3分) 1、限盐、减体重、有氧运动 0.5分 2、降血压药物治疗,停用利尿剂 1分 3、房颤治疗:降低心室率,抗凝治疗,转复心律 1分 4、纠正电解质紊乱 0.5分。104试题编号：005病史摘要 男性，32岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤 既往体健。 检查：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。右胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上
46、腹部均有握雪感。左胸叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。105评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分） 1、创伤性休克 2分 2、张力性气胸 1分 3、多发肋骨骨折（左4，5，6肋） 1分（二）诊断依据（4分） 1、创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg） 2分 2、多发肋骨骨折（左4，5，6肋有骨擦音，局限性压痛） 1分 3、张力性气胸 （外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广 泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸消失） 1分 106二、鉴别
47、诊断（4分） 1、闭合性气胸（多无紫绀，休克等） 1分 2、心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等） 1分 3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 1分 4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 1分 三、进一步检查（5分） 1、胸下侧位片 2分 2、胸穿，胸腔测压 2分 3、心电图、血压持续监测，血气分析等 1分 107四、治疗原则(3分) 1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧 1分 2、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分 3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉 1分 108试题编号：006病史摘要 女性，38岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热6个月
48、。 患者自6个月前，无明显诱因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼突出，且易怒，失眠，视物正常。每日大便23次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。 既往体健，无药物过敏史，月经规律，家族史无特殊。 查体：T36.7,P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。发育良好、消瘦、皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺II度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐
49、，心尖部可闻及II级收缩吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。 实验检查：Hb131g/L，WBC 7.68109/L,N70%,L30%.尿及便常规未见异常.109评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）初步诊断（4分） 甲状腺功能亢进症(Graves病) 4分（二）诊断依据（4分）(助理医师答出其中1项得4分) 1病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律 2分 2、查体发现脉压大，脉率快和眼突出征，甲状腺弥漫性II度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤 2分 二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分) 1、结节性甲
50、状腺肿继发甲亢 2分 2、癔病 1分 3、甲状腺炎 1分 110三、进一步检查（5分）(助理医师答出其中2项得5分) 1、查血清T3、T4、TSH，甲状腺摄131I试验 2分 2、甲状腺超声 2分 3、自身抗体（TG，TM） 1分 四、治疗原则(3分) (助理医师答出其中2项得3分) 1、休息，加强营养和镇静 1分 2、口服药物治疗 1分 3、放射性131I治疗或手术治疗 1分111试题编号：007病史摘要 男性，38岁，发热、咳嗽、右胸背痛天。 15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.6 38.4,1周后咳黄痰,每日数口,痰中偶有血丝。同时伴有右胸痛,深吸气及咳嗽时胸痛加重.经青霉