住院患者病情评估表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上山西煤炭中心医院新住院患者病情评估表科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 一般资料入院时间 初步诊断 入院方式:步行 扶入 轮椅 平车 其他 第 次入院病史采集、体检:主管医师 值班医师 联系人 电话 与患者关系 联系人态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介: 过敏药物或食物:无 有: 手术外伤史:无 有: 个人特殊嗜好:无 有: 家族遗传及传染病史:无 有: 大小便:正常 异常: 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其他 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他 体格检查:T P R BP W 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴

2、性体征:无 有: 风险因素评估心脑血管:无 有: 呼吸系统:无 有: 消化系统:无 有: 神经系统:无 有: 心理状况:良好 差: 其他:无 有: 其他不良后果及预后: 患者及家属注意事项: 诊疗计划:: 评估等级: 一般 病重 病危 护理等级: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理提供资料者签名: 评估时间: 评估医师签名: 上级医师签名: 山西煤炭中心医院住院患者病情再评估表科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:否 是 时间: 原因: 患者目前情况:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其他 自主能力:正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他 体格检查:T P

3、R BP W 阳性体征:无 有: 特殊的阴性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 观察病情:及时 不及时 原因 危急值:无 有 调整治疗方案:及时 不及时 原因 上级医师查看病人:及时 不及时 原因 执行医嘱:及时 不及时 原因 输血:无 有:及时 不及时 原因 医务人员之间对病情及治疗方案讨论交流:及时 不及时 原因 病情危重或发生变化时医患沟通:良好 欠佳 没有沟通 其他 对心理不稳定患者进行心理干预:是 否 原因: 会诊:否 是 会诊科室( 院内 院外) 转科:否 是 转院:否 是 评估等级: 一般 病重 病危护理等级: 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 上级医师签名 评估时间 专心-专注-专业

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