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1、问卷编号：柳州市居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。根据广西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市42 万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老 是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和
2、经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿，万事如意！受访者姓名：地址：市路社区巷（里）门牌号受访者电话：访问员姓名：访问编号：访问开始时间：月日时访问结束时间：月日时初步检查审卷复核编码录入精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 本人及家庭状况A1、本次调查的对象您家里60 周岁以上的老年人。请问您家年龄在60 周岁和 60 周岁以上的成员有几人？1、1 人调查此人！2、人请选择生日最接近7 月 1 日的老人进行访问A2
3、、 访问员观察 被访者性别： 1、男 2、女A3、请问您年龄多大？岁。A4、您的受教育程度是：1、不识字 2、小学 3 、初中 4 、高中 / 中专 5 、大专及以上A5、您现在居住的房子是： 【单选】1、商品房 2 、房改房 3 、租私房 4 、廉租房 5 、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶 2 、儿女 3 、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7、与您一起同吃同住的家庭成员有： 【可多选】1、父母 2 、配偶 3 、子女 4 、儿媳或女婿 5 、 （外）孙子孙女6、其它亲戚 7 、自己一个人
4、居住【访问员请注意： A7题若没有回答“ 2、配偶” ，请追问 A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住 2 、我们已离婚 3 、配偶去世4、本人未婚 5 、其它【访问员请注意： A7题若没有回答“子女”，请追问 A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活 2 、在本城市生活 3 、没有子女或已去世（跳问A11）精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - - A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单
5、选】1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能 2、不能 3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能 2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕 2 、比较宽裕 3 、大致够用 4 、有些困难 5 、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000 元以上 2、3000-4999 元3、2500-2999 元 4、2000-2499 元5、1600-1999 元 6、1200-1599 元7、800-1199 元 8、400-799元9、399 元以下 10、无收入A15、
6、您收入的来源有哪些？： 【可多选】1、离退休费 2 、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4 、子女赡养5、政府救助、集体救助 6 、企业养老军补贴 7 、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要 2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗 2 、身体残障 3 、学生 4 、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了续问A18-1、A18-2 题2、没存跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够 2、不够 3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买 2
7、、以前曾经买过，现在没有 3、从未买过精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - - A20、您觉得您现在的身体健康状况是： 【单选】1、很好 2、好 了 3 、一般 4、差 5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是： 【单选】1、完全自理跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它A23、您现在患
8、有慢性疾病吗1、有继续问A23-1 题2、无跳问 A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压 2、心脏病 / 心脏病 3、中风 4、糖尿病 5、脑血管病 6 、肾病 7 、肝病 8 、结核病 9 、类风湿 10 、颈/ 腰椎病 11 、关节炎12、前列腺病 13 、青光眼 / 白内障 14 、癌症 / 肿瘤 15 、疾呆症 16 、皮肤病17、妇科病 18 、慢性支气管炎 19 、口腔疾病 20 、骨质疏松 21 、地方病22、其它消化系统病 23 、神经系统病 24 、其它呼吸系统病 25 、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50 元 2、50-100 元3
9、、100-200 元 4 、200-300 元5、300-500 元 6 、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付 2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付 4、自己支付 5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能 2、基本能 3、有一定的困难 4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险 2、公费医疗 3、商业保险医疗4、合作医疗 5、其它 6、没有保障续问 A22 题精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 7 页
10、 - - - - - - - - - - A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“O ”问题毫不担心不担心一般比较担心非常担心1、没有生活来源1 2 3 4 5 2 、生病时没有钱治病1 2 3 4 5 3 、需要时没有人照料1 2 3 4 5 4、社会治安1 2 3 4 5 5、子女不孝1 2 3 4 5 6 、退/ 离休金不够养老1 2 3 4 5 7、子女失业1 2 3 4 5 8、交通安全1 2 3 4 5 B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有 2、没有 3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解 2、不了解跳问B3题
11、B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好 2、一般 3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院 2、养老院 3、老年公寓 4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老 6、其它（请注明）B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“ O ”服务项目当地有用过需要1、上门做家务1 2 3 2、上门护理1 2 3 3、上门看病1 2 3 4、聊天解闷1 2 3 居家养老服务要求精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - -
12、 - - -第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 5、老年人服务热线1 2 3 6、老年人饭桌送饭1 2 3 7、陪同看病1 2 3 8、帮助日常购物1 2 3 9、康复治疗1 2 3 10、法律援助1 2 3 B5、如果社区内为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、送饭上门 2、开办专供老年人吃饭的食堂 3、陪同购物4、送货上门 5、陪同到银行存钱、取钱 6 、有人帮洗澡 7、其它（请注明）B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁
13、4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6 、管道疏通 7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院 2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体 6、理疗、按摩 7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随
14、时得到社区上门或预约服务 3 、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得： 【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 3、日子过得比较一般，还算过得去 4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做） 6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要 2 、比较需要 3 、不太需要 4 、完全不需要 5 、
15、难说B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。不过，作为交换，您过世以后这套房子的产权将属于保险公司或其它机构。请问，您赞同这种做法吗？1、完全赞同 2、比较赞同 3、不太赞同 4、
16、不赞同 5、难说B14、如果社区内开展以下文体活动，您对哪些活动比较有兴趣呢？ 可多选 1、下棋 2 、看书读报 3 、唱戏曲 4 、跳舞或保健操 5 、打麻将6、打扑克 7 、打气排球 8 、打太极拳 9 、打台球 10 、打门球11、其它（请注明） 12、以上都不感兴趣B15、如果社区内开办业余爱好兴趣班，您可能参加哪些班级呢？【可多选】1、电脑兴趣班 2 、书法兴趣班 3 、绘画兴趣班 4 、舞蹈兴趣班5、戏曲、歌咏兴趣班 6 、服装兴趣班 7 、其它（请注明）8、以上都不感觉兴趣 观察部分 ：提问结束后，请访问观察并填写下列问题：被访老人是否具有以下特征？（多选）1、精神萎靡 2、气色差 3、肢体有残疾 4、缺齿严重5、耳聋耳背 6、反应迟钝 7、口齿不清观 察 部 分精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - - -