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德宏职业学院工程与信息技术学院学生自主联系实习申请表姓名性 别学 号专业、班级联系电话家庭详细地址学生 家长姓 名关 系手 机工作单位固定电话申请理由 家长意见及承诺 家长签印：年 月 日实习单位接收意见单位名称联系人单位地址电 话实习地点实习岗位负责人签字： （单位印章） 年 月 日 年 月 日班主任意见签 字： 年 月 日学院审核意见签章：年 月 日家长及申请人承诺1、严格遵守国家法律法规及学院、实习单位的各项规章制度，遵守职业道德；2、实习期间家长负责对子女的思想教育及管理，并监督完成学院制定的实习计划；3、实习期间个人人身财产安全责任由学生本人及家长负责；4、实习期间学生本人及家长须保持与班主任的联系并如实汇报实习情况；5、严格按照“实习手册”要求完成实习计划，并按时上交相关实习资料；6、严格执行学院及实习单位制定的请销假制度。按学院要求返校参加相关活动。 申请人签印： 家长签印: 年 月 日