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附件2新冠肺炎疫情防控健康状况排查登记表人员基本信息姓名性别年龄工作单位 （盖章）联系电话现家庭详细住址（乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号）会前家庭共同生活人员是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似所在小区（社区、街道、村是否有确诊病例）本人14天每天健康信息日期体温情况（）接触对象情况外出情况按通信大数据行程卡情况如实记录是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）贵州健康码颜色核酸检测时间及结果 （阳性或阴性）本人承诺并签字本人已认真阅读并了解填写说明，知晓了相关法律责任。现对以上填写的信息承诺如下：以上所填写的信息真实有效，没有瞒报、漏报、谎报和误报。承诺人： 2021年 月 日填写说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；3.外出情况填写：每天具体区县位置，如实记录。4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。5.如家庭共同生活人员是被隔离医院观察或确诊或疑似病例，或14天内有外出史，或有境外人员、外省人员接触史，或有发热、咳嗽等症状的，则需把该成员情况填入附件3，无以上情况不填写。- 1 -