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北京石油化工学院专业学位硕士研究生校外指导教师申请表姓名性别出生年月籍贯工作单位工作年限单位地址毕业院校及专业、学位、毕业时间联系院系名称拟申报学位授权点类别专业技术职务（职称）联系电话（手机号）Email地址身份证号码本人主要的工程背景或实践经验目前正在承担的本硕士专业学位授权点类别科研项目情况项目、课题名称项目来源（政府/企业）项目起讫时间本人承担任务（指负责人、主要成员、成员）科研经费（万元）近五年完成的本硕士专业学位授权点类别科研成果情况成果名称作者排序完成时间发表刊物或出版单位本人可开设的专业学位研究生课程拟开时间可开课程名称学时申请人承诺：以上所有信息真实可靠、准确无误。本人遵守国家及学校有关专业学位研究生教育的政策和规定，认真履行指导教师职责。 申请人（签名）： 年 月 日申请人所在单位意见： 单位公章 负责人签字： 年 月 日学位授权点学位评定分委员会意见： 学位评定分委员会主席（签字）： （院系公章）年 月 日校学位评定委员会审核意见： 校学位办公室（盖章） 年 月 日（注：本表不够可加页或另附页）2