工伤职工工伤康复申请确认表 - 1.doc

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莱芜市工伤康复申请确认表姓 名性别民族出生年月照 片 工作单位参加工作 时 间单位联系人及电话职工联系电 话家庭地址身份证号工伤认定书编号劳动能力 鉴定情况事故时间伤害部位或 职业病名称申请理由申请人签名： 用人单位盖章：年 月 日 年 月 日工伤康复定点机构意见及康复 计 划 （盖章） 年 月 日市区工伤保险经办机构审核意见 （盖章） 年 月 日康复专家组意见经康复专家组鉴定，该职工伤情（需要、不需要）康复治疗，康复项目为： ，自鉴定之日起康复期至 年 月 日。鉴定专家签字：专家（一）： 专家（二）： 专家（三）： 年 月 日劳动能力鉴定委员会意见 （盖章） 年 月 日