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1、附件5临床、中医、口腔医师申报卫生高级职称工作量登记表（模板）姓名身份证号学历工作单位现有职称聘任时间年月日有无病房申报职称申报专业工作量统计数据门诊工作量（非手术为主临床专业、口腔专业）单元门诊工作量（手术为主临床）个出院人数（参与或作为治疗组长）人次出院患者手术/操作人次（手术为主临床专业）人次手术/操作人次（限消化内科、呼吸内科填写）镜下治疗人次参与诊疗患者人数（无门诊的其他临床专业）人次总人次人次诊疗人次（无病房的口腔专业）人次签发检查报告份数（医学辅助诊断专业）份本人承诺以上所填信息属实。申报人签名：年月日审核意见单位统计部门意见负责人（签字）：年月日公示情况以上工作量数据已于年月日
2、至月 日在进行公示。公示期间异议。（如有异议附调查核实情况和结论） 负责人（签字）： 年月日单位审核意见负责人（签字）：单位（签章）：年月日注：单位统计部门指具体负责管理统计本表中工作量的人事、医务、病案信息、护理等部门。附件5-1公卫医师、药学、护理和技术类人员申报卫生高级职称工作量登记表姓名身份证号学历工作单位现有职称聘任时间年月日申报职称申报专业工作量统计数据年度参加本专业工作时间公卫专业现场工作或在基层工作时间/护理专业病历首页责任护士和质控护士记录数量周周周周周平均/累计周/年本人承诺以上所填信息属实。 申报人签名： 年月日审 核 意 见单位统计部门意见负责人（签字）：年月日公示情况
3、以上工作量数据已于年月日至月日在进行公示。公示期间异议。（如有异议须附调查核实情况和结论） 负责人（签字）： 年月日单位审核意见（护理专业须明确单位信息统计部门核实情况）负责人（签字）：单位（签章）：年月日注：单位统计部门指具体负责管理统计本表中工作量的人事、医务、病案信息、护理等部门。附件5-2医师临床工作情况登记表（非手术为主的专业）姓名身份证号工作单位（盖章）序号诊治病种名称按照疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）（ICD-10）三位编码的疾病名称填写（如A00：霍乱），以患者病案首页本专业的主要疾病诊断为填报口径诊治例数（例）疑难、危重病例数（例）并发症发生率（%）平均住院
4、日（天）次均费用（元）注：本表统计指标时间区间为申报人员任现职之日至2021年12月31日。诊治病种名称只统计申报专业相关的病种，以ICD-10编码为准；诊治例数和疑难、危重病例数为任现职期间的累计数量；并发症发生率、平均住院日、次均费用为任现职期间的平均值。- 5 -附件5-3医师临床工作情况登记表（手术为主的专业）姓名身份证号工作单位（盖章）序号开展手术名称按照国际疾病分类手术码(ICD-9-CM-3）四位编码的手术名称填写（如01.01：脑池穿刺术），一次手术中涉及多个手术名称的，只填写本专业主要手术名称开展例数（例）疑难、危重病例数（例）并发症发生率（%）平均住院日（天）次均费用（元）注：本表统计指标时间区间为申报人员任现职之日至2021年12月31日。开展手术名称只统计申报专业相关的手术，使用全称或规范简称；诊治例数和疑难、危重病例数为任现职期间的累计数量；并发症发生率、平均住院日、次均费用为任现职期间的平均值。6