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1、精选优质文档-倾情为你奉上第一节 中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉 淳如意 创“诊籍”4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉 华佗中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著9、明朝张景岳景岳全书10、明朝李时珍濒湖脉学第二节 中医诊断学的范围与原则一、审察内外二、辨证求因三、四诊合参四诊并重，不可偏废三、参加临床实践： “熟读
2、王叔和，不如临证多”绪 论 四 诊一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神（三）望神的要点 目光（重点）、神情、气色 体态、言谈举止、应答反应 得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好 失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫
3、体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 二、望面色 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰（四）常色与
4、病色1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄有胃气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色 (1)五色善恶顺逆 善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好 恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差(2) 五色主病1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风2、赤色主热证，亦可主戴阳证 实热：满脸通红、目赤 虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆3、黄色主虚证、 湿证 虚证：
5、脾虚黄胖（黄而虚浮） 血虚萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦 水饮：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌肤甲错六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶形色主病：色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳色紫红，主内热；色鲜红，主外感表证；色青主风，也主各种痛证；色淡为虚紫黑色主血络闭郁，为病危之象。望皮肤（一）色泽发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黑肾阳虚衰 发黄黄疸
6、：阳黄（脾胃或肝胆湿热）、阴黄（脾胃为寒湿所困）白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣望舌 包括舌质与舌苔两个部分。（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中为气血充足，阳气旺盛四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类：正常舌象：淡红舌，薄白苔 病理舌象：舌色变浅淡白舌 舌色加深红绛舌、青紫舌 （二）望舌色（1）淡白舌：主虚证，寒证或气血两亏； 阳气不足，阴血功能减弱，推动血液运行的力量亦衰。（2）红舌：主热证实热-舌鲜红而起芒刺或兼黄厚苔 虚热-舌鲜红少苔或无苔（阴虚）（3）绛舌：外感-温病入血营内伤-少苔或无苔为阴虚火旺； 少苔津润为血瘀（4）紫舌淡紫舌：为气虚寒凝
7、，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗 - -主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津主虚证（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热；(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足； 多津而有裂纹湿盛（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢（4）望舌态（1）强硬：热入心包痰浊内阻中
8、风先兆（2）痿软：气血两虚阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚肝风内动（4）吐弄：心脾有热动风先兆（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起黄苔：主里证、热证 黄色有浅黄与焦黄的不同 黄色越深则表示热越深灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛润燥：反映津液状况润苔为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤，主热盛； 由润变燥病情加重；由燥变润病情好转腐腻：腐苔如豆腐渣主胃气衰败
9、；阳热有余，多见于食积痰浊腻苔如油状物主湿浊内盛；阳气被遏，主病：湿浊、痰饮、食积。黄-痰热、湿热等白-寒痰，寒湿等剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落镜面舌、猪腰舌部分脱落地图舌第二节 闻诊概念：听声音、嗅气味正常声音：发声自然，声调和谐，柔和圆润，言与意符。病变声音(一)语声 1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 2、 嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣） 妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣 痫病口中如作猪羊声 （二）语 言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 -热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时
10、续，声音低弱 -心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症）（三）呼 吸 喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证：病邪壅塞肺气，气机不利 虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气 哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪（四） 咳 嗽咳有声无痰；嗽有痰无声； “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证咳声重浊虚证咳声无力，声低气怯 寒湿-咳声重浊紧闷肺热-咳声不扬，痰稠而黄燥咳干咳无痰，痰少而粘湿痰咳嗽痰白量多而易咳百日咳阵发，气急，连声不断，终止作“鹭鸶叫”白喉咳声如犬吠（白喉）肺肾阴虚，火毒攻喉夜间咳甚者多为肾水亏；天亮咳甚者，脾虚所致，
11、或湿寒在大肠。（五）呕吐 实热声大、势猛、黄绿苦水 虚寒声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 实热呃声频作、声高有力 虚寒呃声低沉、气弱无力（七）嗳气 食滞胃脘嗳气酸腐， 肝气犯胃嗳气频作与情绪相关 脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力（八）太息：又称叹息 肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越 久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏痰与涕 痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀，灰黑点寒痰 痰少而粘难咯燥痰 痰白滑量多易咯出湿痰嗅 气 味一、病体之气（一）口气 秽臭-胃热 酸臭气-胃有宿食 腐臭-牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻-湿热久蕴 汗出臭秽-热
12、毒内盛 腋下汗气膻臊-狐臭二、病室气味尿臊味水肿晚期 烂苹果味消渴病 第三节 问诊 十 问 歌（明 张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验一、问寒热 寒怕冷： “恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏 “ 畏寒“加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体
13、阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）但热不寒-壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮 潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高 阳明潮热：下午35时 湿温潮热：午后、其身不扬 阴虚潮热：午后或入夜低热、热自骨内向外透发二、问汗自汗：气虚或阳虚；患者日间汗出，因卫阳不足不能固密肌表，玄府不密，津液外泄，故自汗出。活动时机体阳气敷张，津随阳敷外泄。盗汗：阴虚或气阴两虚；患者睡时汗出，醒则汗止，因阴虚化燥生热，入睡时卫阳入里，不能固密肌表，虚热蒸津外泄，故睡眠时汗出较多，醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒则汗止。三、问疼痛病机 实邪气壅盛，阻滞气
14、血、经络； “不通则痛” 虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养； “不荣则痛”头痛头痛的部位与经络的关系：（从部位分） 头痛连项太阳经 两侧头痛少阳经 前额痛阳明经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴脾经 头痛连齿-少阴经 巅顶痛厥阴经 四肢痛：四肢关节疼痛，多见于痹证，是外感风寒湿邪所致。 感风邪-因风性善行数变、游走不定；关节游走窜痛者为行痹 感寒邪-因寒性收引凝滞，使经络气血凝涩不通；疼痛剧烈者为痛痹 感湿邪-因湿性黏腻沉重，阻滞局部气机，故见疼痛沉重不移四、问饮食口味（一）口渴与饮水： 1、口不渴：多见于寒证、湿证 2、口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证伴小便量多，体渐瘦消渴病 3、口渴不多饮：阴
15、虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证 渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃 渴但欲漱水不咽： 内有瘀血（二）食欲与食量：1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运。 纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、消谷善饥：胃火炽盛3、饥不欲食：胃阴不足4、偏嗜食物：小儿虫积等5、除中：脾胃之气将绝(三）问口味1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮五、问睡眠（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神腹胀，难入
16、睡 “胃不和则卧不安”（二）嗜睡：气虚 痰湿 阳衰 饭后易困脾胃气虚，清阳不升头失所养 易困倦，体胖脘痞痰湿困脾，清阳不升 精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰六、问 二 便大便小便 1、便次异常 （1）便秘秘结不通或排便时间延长 热秘：热伤津液 冷秘：阳虚阴寒凝滞 气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润 （2）泄泻脾失健运，水走肠间 水样泄：脾失健运 五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴1、尿次异常（1）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞2、便质异
17、常完谷不化大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调（先干后溏多为脾虚）脓血便大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损2、尿量异常：（1）尿量增多 虚寒证气不化津 消渴证肾虚（2）尿量减少 短赤尿少 实热证，热盛伤津，尿液化源不足 水肿病肺、脾、肾功能失常，气化不利 ，水湿内停所致。3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽第四节 切 诊 寸口与脏腑相配诊脉的部位和方法 左手心（君火）肝（木）肾（水） 阴血、精 右手肺（
18、金）脾（土）肾（相火）阳气脉诊的部位：1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部 2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊寸关尺的定位：1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺诊脉方法：指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取 循法、推法、总按、单按平 脉平脉既正常脉象的特点：1、胃：脉来从容、和缓、流利2、神：应指有力，节律整齐3、根：尺脉沉取有力，按之不绝常见脉象及临床意义浮脉类：浮脉【脉象特征】轻取即得，重按反减主病：主表证，亦主里虚（虚阳外越）脉理：1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮
19、2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰主病：主热甚（气分热甚）里热内盛，气盛血涌故脉来洪洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之”亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。濡脉【脉象特征】浮而细软，如絮浮水主病：主诸虚，又主湿 凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡诊家枢要：“濡，为气血俱足之候
20、，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹”略谈色脉诊：“濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也”芤脉【脉象特征】浮大中空，如按葱管主病：失血伤阴革脉【脉象特征】中空外坚，玄急中空，如按鼓皮主病：亡血、失精、半产、漏下等芤脉与革脉的比较 二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附芤脉：皮软而中空，主失血或失血先兆革脉：皮硬而中空，主精亏虚寒散脉【脉象特征】浮散无根，至数不齐 主病：元气离散，脏腑之气将绝沉脉类：沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余主病：里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力里实：气血内困
21、于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）沉而无力里虚：阳气虚不能升举弱脉【脉象特征】极软而沉细 主病：气血不足 多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷牢脉【脉象特征】沉按实大弦长 主病：阴寒内实，氙气癥瘕伏脉【脉象特征】重按推筋著骨始得 主病;邪闭，厥证，痛极迟脉类：迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至主病：主寒证，亦主邪热结聚里实证1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞，见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，
22、不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。”伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊”涩脉【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹主病：主精伤血少、痰食内停，气滞血瘀1）涩而无力伤精、血少多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎金匮要略“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷诊家枢要“涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为伤精”2）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血）气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅金匮要略“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有宿食”主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经闭，及附件包块、陈旧性宫外
23、孕包块等，可见之素问脉要精微论“涩则心痛”缓脉【脉象特征】一息四至，来去有怠主病：多由脾虚，或湿邪困阻1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉2）脉管纵使缓，脉来懈怠结脉【脉象特征】缓而一止，止无定数伤寒论“脉来缓，时一止复来者名曰结脉”主病：主阴盛气结，寒痰血瘀阴寒凝滞，心阳被抑多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等数脉类：数脉【脉象特征】脉来急促，一息56至主病：主热证，亦主虚证1）主热证因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人促脉【脉象特征】数而一止，止无定数脉经“促
24、脉来去数，时一止复来”主病：主阳盛热实邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利崔氏脉诀“阳盛则促，肺痈阳毒”濒湖脉学“促脉惟将火来医，其因有五细推之，时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”疾脉【脉象特征】一息七至以上主病:阳极阴竭，元气将脱。阳亢无制，真阴垂危。动脉【脉象特征】脉短如豆，滑数有力主病：痛、惊虚脉类：虚脉【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称主病：主虚证，多为气血两虚血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等诊家枢要：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊”三指禅：“多因伤暑毒，亦或血虚空”细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝主病：气血两虚
25、，诸虚劳损；主湿侵1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉脉诀刊误：“主血少气衰”伤寒论：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”脉的宽度分类细脉2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可见到细脉金匮要略：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹”诊宗三昧“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”代脉【脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方来脉经“代脉来数中止，不能自还，因而复动”主病：主脏气衰微，铁打损伤1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复诊家正眼“代主脏衰，危恶之候”“心疼
26、夺食，脉三动一止，良久不能自还”2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤 “惊则气乱”微脉【脉象特征】极细极软，似有似无，至数不明主病;阴阳气血诸虚，阳虚危候短脉：【脉象特征】首尾俱短，不及本位 主病：有力为气郁，无力为气损实脉类：实脉【脉象特征】举按均有力主病;主实证邪气亢盛，正气不虚，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实滑脉【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑脉经“与数脉相似”主病：主痰饮、食滞、实热诸证1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象素问脉要精微论“滑为阴气有余也”2）主食滞：宿食化热，气实血涌金匮要略“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤”3
27、）主实热：正盛邪实，气血涌盛伤寒论“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”1）主妇人的孕脉：气血充盛景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕”脉诀“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别”2）见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆”弦脉【脉象特征】：端直以长，如按琴弦主病：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等弦为肝脉，为气机不畅之象。凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉伤寒论“脉弦者，必两胁拘急”金匮要略“脉沉而弦者，悬饮内痛”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”“疟脉自弦”内经“阳弦头痛，阴弦腹痛”紧脉【脉象特征】脉
28、形紧急，如牵绳转索主病：主寒证、痛证、宿食寒主收引，脉管内缩故紧多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等脉诀刊误“紧为寒为痛”金匮要略“紧脉如转索无常者，有宿食也”“紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”长脉：【脉象特征】首尾端直，超过本位主病：阳气有余，热证相兼脉的主病规律概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉原因： （1）正气有盛衰，邪气常兼夹（2）脉的位、数、形、势、律主病-各脉所主病之总和浮数脉浮（表）数（热）表热证沉数里热；弦数肝郁化火；滑数痰热三、真脏脉病情深重，胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃2、无根之脉：浮大无根，按之消失3、无神之脉
29、：脉率无序，脉形散乱脉症顺逆与从舍脉症的顺逆(1)脉症相符实证，新病，暴病-阳脉，实脉虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉(2)脉症不符脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假(1)症真脉假-舍脉从症腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热脉沉迟-热结胃肠，脉道不通(2)症假脉真-舍症从脉四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热第三章八纲辨证八纲辨证的概念概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领表里辨别病位的浅深寒热辨别疾病的性质虚实判断邪正的盛衰阴阳划分疾病的类别表里：表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故3、里证
30、有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证一、 表 证（属外感病的初期阶段）概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽特点：初期阶段，起病急，病程短二、 里 证（多见于外感病的中、后期或内伤病）概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：1、表邪失治，内传入里 2、外邪直中，侵犯脏腑 3、七情、饮食、劳倦等临床表现：（症状多样，取其1，以与表证相鉴别壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力特点：1、病
31、位深在2、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里概念：外邪由表内传，尚未入里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之间。又称为“少阳病”临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦寒 热：景岳全书 “寒热者，阴阳之化也”素问 阴阳应象大论 “阳盛则热，阴盛则寒”素问 调经论 “阳虚生外寒，阴虚生内热”一、 寒 证是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒内寒：寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白、舌淡苔白而润，脉紧或迟等二、 热 证是感受日邪，或阳盛阴虚所表现的证候
32、表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热临床表现：发热喜冷，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等虚 实：素问通评虚实论 “邪气盛则实，精气夺则虚”景岳全书传忠录 “实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”通俗伤寒论 “论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”虚实真假的辨别：1、脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何2、舌质的嫩胖与苍老3、言语发声的高亮与低怯4、患者体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何一 、 虚 证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括（包括阴、
33、阳、气、血、精、津、以及脏腑各种不同的虚损。）成因：先天不足后天失养久病耗损正气临床表现：1、面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡肥胖，脉虚沉迟2、五心烦热，消瘦，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚细数病机主要在伤阴及伤阳二、实 证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括成因：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，舌苔厚腻，脉实有力邪气过盛，正气与之抗争，阳热亢盛，故发热。1、假实：“至虚有盛候”2、假虚：“大实有羸状
34、”阴 阳（一）阴阳是类证的纲领阳证表、热、实阴证里、寒、虚阳（类）证：临床上凡见兴奋、躁动、功能亢进、色泽明亮等表现的表证、热证、实证；病邪性质为阳邪致病，急起新病，病情变化较快等等，一般都可归属为阳证。阴（类）证：凡见抑制、沉静、衰退、功能低下、色泽晦暗等表现的里证、寒证、虚证；症状表现于内的、向下的、不易发现的；病邪性质为阴邪致病；慢性久病，病情变化慢等，一般都可归属于阴证。阴证、阳证鉴别简表：四诊阴（类）证阳（类）证望面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔润滑 面色潮红或通红，身热，烦躁或狂燥不安，唇焦口燥，舌质红绛，苔色黄或老黄，甚则燥裂，或黑而生芒刺问语声低
35、微，静而少言，呼吸怯弱，气短语声高亢，烦躁多言，呼吸气粗，喘促，痰鸣问大便腥臭，纳减，口淡无味，不烦不渴，或渴喜热饮，小便清长或短少大便硬或便秘，或有恶臭，口干，烦渴引饮，小便短赤切腹痛喜按，身寒足冷或手足逆冷，脉象沉微细涩弱迟无力。腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪数大滑实而有力亡阳证与亡阴证一、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候成因：大汗、大失血等亡阳 久病阳气衰微临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等（阳气外浮）二、亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候成因：壮热耗津、大吐大泻等 严重烧伤临床表
36、现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等第四章 辨 证第一节 病因辨证概念：病因辨证，是运用病因学的基本理论 本节内容：重点阐述外因致病的临床特征第一节外感病因辨证外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病要点：外感六淫的致病特点及常见临床表现一、六淫辨证风、寒、暑、湿、燥、火 注意：要与“内生六淫”的相区别（一）风淫证候概念：外感风邪引起的证候。又称外风证风淫特点：发病快，消退也快，游走不定临床表现：1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游
37、走不定 解肌祛风：桂枝汤3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜，颈项拘急，四肢抽搐 祛风止痒：消风散4、风袭关节：关节疼痛，游走不定 祛风通络：牵正散5、风水相搏：颜面先肿，继则全身（二）寒淫证候概念：外感寒邪引起的证候，又称外寒证寒淫特点：疼痛剧烈为主为寒邪，损伤阳气，阻碍气血运行。临床表现：1、伤寒证：寒邪客肌表发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧 温经通络：温经汤2、中寒证：寒客脏腑（寒邪客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等 饮食生冷-寒邪客胃腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温（三）暑
38、淫证候概念：夏季受暑邪而发暑淫致病特点：伤津耗气，易挟湿邪临床表现：1、伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚 天气炎热，汗出过多，气阴两伤2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数 暴晒于烈日之下，体热难散程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点（四）湿淫证候概念：感受湿邪而发湿淫特点：阻郁气机，耗伤阳气，缠绵难愈临床表现：1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠2、湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足趾奇痒，皮破流水3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉濡缓，舌苔腻（五）燥淫证候概念：感受燥邪而发燥淫特征：耗伤津液，易伤肺脏临床表现：1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮 秋深初凉，西风肃杀，感之而成凉燥2、温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数 久晴无雨，秋阳暴晒，感之而成温燥（六）火淫证候概念：感受火邪而发火淫特点：易伤阴津、动风、动血临床表现： 舌红绛脉数而有力火灼气分壮热口渴，面红目赤1、热入营血，迫血妄行吐血、衄血、发疹2、热扰神明