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1、精选优质文档-倾情为你奉上康奈尔医学指数量表患者姓名_学历 年龄_ 性别 唇腭裂类型 期/期修复 病案号 家长姓名_学历 目前年龄_ 生育年龄 民族 职业 婚姻状况 家庭收入 元/月所住详细地址 填表日期 年 月 日指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！1= 是 0= 否 A. 患者 父亲 母亲1. 你读报时需要戴眼镜吗？（ ） （ ） （ ） 2. 你看远处时需要戴眼镜吗？（ ） （ ） （ ） 3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？（ ） （
2、 ） （ ） 4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？（ ） （ ） （ ） 5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？ （ ） （ ） （ ） 6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？（ ） （ ） （ ） 7. 你是否耳背（听力差）？（ ） （ ） （ ） 8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？（ ） （ ） （ ） 9. 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）（ ） （ ） （ ） B.10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？（ ） （ ） （ ） 11. 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？（ ） （ ） （ ） 12. 你经常连续打喷嚏吗？ （ ） （ ） （ ） 13
3、. 你是否觉得鼻子老是堵？（ ） （ ） （ ） 14. 你经常流鼻涕吗？ （ ） （ ） （ ） 15. 你是否有时鼻子出血很厉害？（ ） （ ） （ ） 16. 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？（ ） （ ） （ ） 17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？（ ） （ ） （ ） 18. 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？（ ） （ ） （ ） 19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？（ ） （ ） （ ） 20. 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）（ ） （ ） （ ） 21. 你是否有哮喘（反复发作的，暂时
4、性的伴有喘音的呼吸困难）（ ） （ ） （ ） 22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？（ ） （ ） （ ） 23. 你是否有过咳血？ （ ） （ ） （ ） 24. 你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？（ ） （ ） （ ） 25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？ （ ） （ ） （ ） 26. 你是否得过结核病？ （ ） （ ） （ ） 27. 你与得结核病的人在一起住过吗？（ ） （ ） （ ） C. 28. 医生说过你血压很高吗？（ ） （ ） （ ） 29. 医生说过你血压很低吗？（ ） （ ） （ ） 1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲30.
5、 你有胸部或心区疼痛吗？（ ） （ ） （ ） 31. 你是否经常心动过速（心跳过快）吗？（ ） （ ） （ ） 32. 你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？（ ） （ ） （ ） 33. 你是否经常感到呼吸困难？ （ ） （ ） （ ） 34. 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？ （ ） （ ） （ ） 35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？（ ） （ ） （ ） 36. 你是否经常有严重的下肢浮肿？（ ） （ ） （ ） 37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？（ ） （ ） （ ） 38. 你是否经常腿抽筋？ （ ） （ ） （ ） 39. 医
6、生说过你心脏有毛病吗？（ ） （ ） （ ） 40. 你的家属中是否有心脏病人？（ ） （ ） （ ） D. 41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿？（ ） （ ） （ ） 42. 你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？（ ） （ ） （ ） 43. 你是否有经常的牙痛？ （ ） （ ） （ ） 44. 是否你的舌苔常常很厚？（ ） （ ） （ ） 45. 你是否总是食欲不好（不想吃东西）？（ ） （ ） （ ） 46. 你是否经常吃零食？ （ ） （ ） （ ） 47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽？（ ） （ ） （ ） 48. 你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？（ ） （ ） （ ） 49.
7、 你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？（ ） （ ） （ ） 50. 你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？（ ） （ ） （ ） 51. 你是否经常犯胃病？ （ ） （ ） （ ） 52. 你是否有消化不良？ （ ） （ ） （ ） 53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？（ ） （ ） （ ） 54. 你是否感到胃部持续不舒服？（ ） （ ） （ ） 55. 你的家属中有患胃病的人吗？（ ） （ ） （ ） 56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？（ ） （ ） （ ） 57. 你是否经常腹泻（拉肚子）？（ ） （ ） （ ） 58. 你腹泻时是否有严重
8、血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？（ ） （ ） （ ） 59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？（ ） （ ） （ ） 60. 你是否常有严重便秘（大便干燥）？（ ） （ ） （ ） 61. 你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？（ ） （ ） （ ） 62. 你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？（ ） （ ） （ ） 63. 你是否得过严重肝胆疾病？（ ） （ ） （ ） E. 64. 你是否经常有关节肿痛？（ ） （ ） （ ） 65. 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？（ ） （ ） （ ） 66. 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？（ ） （ ）
9、 （ ） 67. 严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？（ ） （ ） （ ） 68. 你的家属中是否有人患风湿病？（ ） （ ） （ ） 69. 脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？（ ） （ ） （ ）1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲 70. 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？（ ） （ ） （ ）71. 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？ （ ） （ ） （ ） F. 72. 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？（ ） （ ） （ ） 73. 你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？（ ） （
10、） （ ） 74. 你是否经常脸很红？ （ ） （ ） （ ） 75. 即使在冷天你也大量出汗吗？（ ） （ ） （ ） 76. 是否严重的皮肤搔痒（发痒）使你感到烦恼？（ ） （ ） （ ） 77. 你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？（ ） （ ） （ ） 78. 你是否经常因生疖肿（肿包）而感到烦恼？（ ） （ ） （ ） G. 79. 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？（ ） （ ） （ ） 80. 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？（ ） （ ） （ ） 81. 你的家属中头痛常见吗？（ ） （ ） （ ） 82. 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象？（ ）
11、 （ ） （ ） 83. 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？（ ） （ ） （ ） 84. 你是否经常晕倒？ （ ） （ ） （ ） 85. 你是否晕倒过两次以上？（ ） （ ） （ ） 86. 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？（ ） （ ） （ ） 87. 你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？（ ） （ ） （ ） 88. 你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象？（ ） （ ） （ ） 89. 你头、面、肩部是否有时有抽搐（突然而迅速的肌肉抽动）的感觉？（ ） （ ） （ ） 90. 你是否抽过疯（癫痫发作，也叫抽羊角疯）？（ ） （ ） （ ） 91.
12、 你的家属中有无癫痫病人？（ ） （ ） （ ） 92. 你是否有严重的咬指甲的习惯？（ ） （ ） （ ） 93. 你是否因说话结巴或口吃而烦恼（或因舌头不灵活而导致说话困难）？（ ） （ ） （ ） 94. 你是否有梦游症（睡眠时走来走去，事后不能回忆所做的事情）？（ ） （ ） （ ） 95. 你是否尿床？ （ ） （ ） （ ） 96. 在8-14岁（小学和中学）阶段你是否尿床？ （ ） （ ） （ ） H.（男性回答） 97. 你的生殖器是否有过某种严重毛病？（ ） （ ） （ ） 98. 你是否经常有生殖器疼痛或触痛（一碰就痛）的现象？（ ） （ ） （ ） 99. 你是否曾接受过
13、生殖器的治疗？（ ） （ ） （ ） 100. 医生说过你有脱肛（直肠脱出肛门以外）吗？（ ） （ ） （ ） 101. 你是否有过尿血（无痛性的）？（ ） （ ） （ ） 102. 你是否曾因排尿困难而烦恼？（ ） （ ） （ ）（女性回答）97. 你是否经常痛经（月经期间及前后小肚子疼）？（ ） （ ） （ ）98. 你是否在月经期经常得病或感到虚弱？ （ ） （ ） （ ）99. 你是否经常有月经期卧床（或经期外，有阴道流血）？（ ） （ ） （ ）1= 是 0= 否患者 父亲 母亲100. 你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗？ （ ） （ ） （ ）101. 你在月经期是否经常有焦躁
14、情绪？（ ） （ ） （ ）102. 你是否经常因白带（阴道白色粘液）异常而烦恼？（ ） （ ） （ ）(男、女性均答)103. 你是否每天夜里因小便起床？（ ） （ ） （ ） 104. 你是否经常白天小便次数频繁？ （ ） （ ） （ ） 105. 你是否小便时经常有烧灼感（火烧样的疼痛）？（ ） （ ） （ ） 106. 你是否有时有尿失控（不能由意识来控制排尿）？（ ） （ ） （ ） 107. 是否医生说过你的肾、膀胱有病？（ ） （ ） （ ） I. 108. 你是否经常感到一阵一阵很疲劳？（ ） （ ） （ ） 109. 是否工作使你感到筋疲力竭？（ ） （ ） （ ） 110.
15、 你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽？（ ） （ ） （ ） 111. 你是否稍做一点工作就感到累？（ ） （ ） （ ） 112. 你是否经常因累而吃不下饭？（ ） （ ） （ ） 113. 你是否有严重的神经衰弱？（ ） （ ） （ ） 114. 你的家属中是否有患神经衰弱的人？（ ） （ ） （ ） J. 115. 你是否经常患病？（ ） （ ） （ ） 116. 你是否经常由于患病而卧床？（ ） （ ） （ ） 117. 你是否总是健康不良？ （ ） （ ） （ ） 118. 是否别人认为你体弱多病？（ ） （ ） （ ） 119. 你的家属中是否有患病的人？（ ） （ ） （
16、） 120. 你是否曾经因严重的疼痛而不能工作？（ ） （ ） （ ） 121. 你是否总是因为担心自己的健康而受不了？（ ） （ ） （ ） 122. 你是否总是有病而且不愉快？（ ） （ ） （ ） 123. 你是否经常由于健康不好而感到不幸？（ ） （ ） （ ）K. 124. 你得过猩红热吗？ （ ） （ ） （ ） 125. 你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛？（ ） （ ） （ ） 126. 你曾患过疟疾吗？ （ ） （ ） （ ） 127. 你由于严重贫血而接受过治疗吗？（ ） （ ） （ ） 128. 你接受过性病治疗吗？ （ ） （ ） （ ） 129. 你是否有糖尿病？ （
17、） （ ） （ ） 130. 是否医生曾说过你有甲状腺肿（粗脖子病）？（ ） （ ） （ ） 131. 你是否接受过肿瘤或癌的治疗？（ ） （ ） （ ） 132. 你是否有什么慢性病（或曾接受过原子辐射）？（ ） （ ） （ ） 133. 你是否过瘦（体重减轻）？（ ） （ ） （ ） 134. 你是否过胖（体重增加）？（ ） （ ） （ ） 135. 是否有医生说过你有腿部静脉曲张（腿部青筋暴露）？（ ） （ ） （ ） 136. 你是否住院做过手术？ （ ） （ ） （ ） 137. 你曾有过严重的外伤吗？（ ） （ ） （ ） 1= 是 0= 否 患者 父亲 母亲 138. 你是否经常
18、发生小的事故或外伤？（ ） （ ） （ ） L. 139. 你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒（或经常做梦）的现象？（ ） （ ） （ ） 140. 你是否不能做到每天有规律地放松一下（休息）？（ ） （ ） （ ） 141. 你是否不容易做到每天有规律地锻炼？（ ） （ ） （ ） 142. 你是否每天吸20支以上的纸烟？ （ ） （ ） （ ） 143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多？（ ） （ ） （ ） 144. 你是否每天喝两次以上的白酒？（ ） （ ） （ ） M. 145. 当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害？（ ） （ ） （ ） 146. 接近你的主管上级时是否紧
19、张和发抖？（ ） （ ） （ ） 147. 当你的上级看着你工作时，你是否不知所措？（ ） （ ） （ ） 148. 当必须快速做事情时，你是否有头脑完全混乱的现象？（ ） （ ） （ ） 149. 为了避免出错，你做事必须很慢吗？（ ） （ ） （ ） 150. 你经常把指令或意图体会（理解）错吗？（ ） （ ） （ ） 151. 是否生疏的人或场所使你感到害怕？（ ） （ ） （ ） 152. 身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌？（ ） （ ） （ ） 153. 你是否总是难以下决心（犹豫不决）？（ ） （ ） （ ） 154. 你是否总是希望有人在你身边给你出主意？（ ） （ ） （ ）
20、155. 别人认为你是一个很笨的人吗？（ ） （ ） （ ） 156. 除了在你自己家以外，在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗？（ ） （ ） （ ）N. 157. 你在聚会中也感到孤独和悲伤吗？（ ） （ ） （ ） 158. 你是否经常感到不愉快和情绪抑郁（情绪低落）？（ ） （ ） （ ） 159. 你是否经常哭？ （ ） （ ） （ ） 160. 你是否总是感到凄惨与沮丧（灰心失望）？（ ） （ ） （ ） 161. 是否你对生活感到完全绝望？（ ） （ ） （ ） 162. 你是否经常想死（一死了事）？（ ） （ ） （ ）O. 163. 你是否经常烦恼（愁眉不展）？（ ） （ ） （ ） 164. 你的家属中是否有愁眉不展的人？（ ） （ ） （ ） 165. 是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫？（ ） （ ） （ ） 166. 是否别人认为你是一个神经质（紧张不安，易激动）的人？（ ） （ ） （ ） 167. 你的家属中是否有神经质的人？ （ ） （ ） （ ） 168. 你曾患过精神崩溃吗