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集 成 电 路 布 图 设 计 登 记 申 请 表布图设计名称申请号申请日该布图设计所用于的集成电路的分类 ：（由申请人确定，并在内打）（1） 结构：Bipolar MOS Bi-MOS Optical-IC 其他（2） 技术：TTL DTL ECL IIL CMOS NMOS PMOS 其他（3） 功能：逻辑 存储 微型计算机 线性 其他布图设计创作人创作完成日期 年 月 日 首次商业利用时间 年 月 日代表人为非第一署名申请人时声明 特声明第 署名申请人为代表人申请人申请人（1）姓名或名称国籍证件类型：居民身份证号码统一社会信用代码/组织机构代码其他证件号码 申请人类型地址邮政编码申请人（2）姓名或名称国籍证件类型：居民身份证号码统一社会信用代码/组织机构代码其他证件号码申请人类型 地址邮政编码联系人姓名电话邮政编码 地址代 理机 构名称机构代码代理人姓名执业证号电话申请文件清单1.申请表份5.包含有保密信息图层页码 含有保密信息的图纸页数 页2.代理委托书页6.装有复制件或者图样数据盘张3.复制件或图样的目录4.复制件或图样的纸 件的页数 页页7.样品个数8.布图设计结构、技术、功 能简要说明 个页申请人或代理机构签章