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1、精选优质文档-倾情为你奉上益阳医专学生家庭情况调查表学校：益阳医学高等专科学校 系： 班级： 学号： 学生基本情况姓 名性别出生年月民 族身份证号政治面貌原毕业学校个人电话家庭人数入学前户口城镇 农村是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学是否愿意参加慈善或志愿活动拥有物品：电脑 手机（品牌： 型号： ） MP3 电子词典 其他 家庭信息详细通讯地址邮政编码家长手机家庭联系电话 （区号）家庭经济情况调查家庭类型 健全 孤儿 单亲 残疾 军烈属 离异 重病注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家
2、庭需提供县级以上医院证明家庭成员及社会关系情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生在本地已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）益阳医专家庭经济困难学生认定申请表学校： 益阳医学高等专科学校 系： 班级： 学号： 学生基本情况姓 名性 别出生年月
3、民 族家庭人均年收入 元（人民币）家庭人口每月在校消费宿舍电话个人移动电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。评议小组成员1、姓名： 班级职务： 4、姓名： 班级职务：2、姓名： 班级职务： 5、姓名： 班级职务：3、姓名： 班级职务： 6、姓名： 班级职务：班级民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 a 特困一等B 特困二等C 特困三等认定决定系意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字： 年 月 日（加盖部门公章）学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）专心-专注-专业