用药知情同意书(共1页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 姓 名 性别年龄 岁过敏药物无有:病 情摘 要 初 步诊 断 药 物治 疗建 议 住院期间建议应用如下药物治疗:1、抗生素;2、造影剂;3、中枢神经系统药物;4、循环系统药物;5、呼吸系统药物;6、消化系统药物;7、泌尿系统药物;8、血液系统药物(如溶栓、抗凝、抗血小板药);9、抗变态反应药物;10、激素类药物;11、生物制剂、酶类。 预后及可能发生的并发症 上述所有药物均已经过国家卫生部门审核批准,我院药品采购部门经过正规渠道购买。但由于药品应用中的个体差异原因,患者在使用药物后有可能出现: 1.过敏反应(皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血清病、血管神经性

2、水肿、过敏性休克等)。2.胃肠道反应(恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道出血、溃疡、腹痛、腹泻、胀气、味觉障碍、假膜性肠炎)。3、血液系统反应(鼻出血、颅内出血、结膜出血、血小板减少性或非血小板减少性紫癜、DIC、中性粒细胞增多或减少、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等)。4.心血管系统(反射性心动过速或心悸、外周缺血、心绞痛加重、昏厥、体位性低血、QT间期延长、尖端扭转型室速、高血压危象)。5、肝脏损害(黄疸、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高)。6、肾脏(血尿、尿素氮、血清肌酐升高、肾乳头坏死)。7、呼吸系统 急性肺水肿、肺栓塞。8.中枢神经系统(急性脑

3、水肿、耳鸣、听力下降、头晕、头痛、精神障碍、锥体外系反应等)。9.内分泌系统/代谢(抑制血浆皮质激素浓度、升高血浆胰岛素浓度、血清胆固醇浓度、增加基础代谢、创伤痊愈时间延缓)。10.皮肤反应 肌内注射时,注射部位可能引起硬结、疼痛;静脉给药时,如剂量过大或速度过快可出现血管灼热感、疼痛,严重者可致血栓,组织坏疽。以上反应可能为一过性,亦可能系永久性损害甚至导致残疾、死亡。 主管医师: 知情同意志愿对于患者使用药物可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者应用上述药物,对使用药物后可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.患者家属: 关系: 电话: 2008年 月 日单位负责人: 职务: 电话: 2008年 月 日专心-专注-专业

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