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1、精选优质文档-倾情为你奉上三岔河中心卫生院质量管理方案质量反映卫生院的技术实力和水平，关系到卫生院的声誉和影响，决定卫生院的生存和发展。卫生院处于为广大群众健康服务的第一线，在基础设施薄弱、医疗设备相对简陋的情况下，尤其容易出现质量方面的不安全问题。因此，卫生院管理工作的核心是不断强化卫生服务质量的管理。一、 质量目标达到一级甲等医院标准，达到行业和部门规章制度要求。质量指标1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 95%。2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打架斗殴、生产工作中受伤、65岁及以上患者门诊留观（输液），门诊病历100%书写，书写合格率95%。3、住院病历书写1
2、00%，甲级病历率 90%。4、各种检查单书写合格率 98%。5、处方书写合格率 98%。6、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 95%。 7、门、急诊入出院诊断符合率 90%。8、分科收治病人与及时转科率 100%。9、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%。10、无菌技术操作合格率 95%。11、继续医学教育 合格率 98%，科室4周一次，院科学习参学率 95%，三基训练合格率 98%，补考合格率100%。12、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万。13、病员满意度 95%。14、急
3、救病人登记 登记率100%，登记合格率 95%。急救药品、机械、物品备齐率 100%。15、甲级病历率 90%。16、抢救成功率 80%。17、三日确诊率 95%。18、入出院诊断准确率 95%。19、手术前后诊断准确率 95%。20、临床与病理诊断准确率 90%。21、治愈好转率 95%。23、会诊准时率 100%。24、疑难死亡病例讨论率 95%。25、医嘱处方经执业医师检查签字率 100%。26、基础护理合格率 90%。27、护理文书书写合格率 95%。28、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0。29、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进
4、100%，无过期抢救药品。30、医护人员值班对急重病掌握 100%。32、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 98%。二、质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医务人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。1、 医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督
5、促检查与整改。（3）、卫生院质控小组对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、 医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、 医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3）、质量控制小组通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保
6、质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。4、 不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、上级医（护）师发现不合格医疗服务，及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，
7、防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。质量控制小组检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，给科室质控员（科主任、护士长）或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。院质量控制小组对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当院质量控制小组收到病员投诉时，要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控小组追踪。患者提出的医疗纠纷，院办负责接待，
8、予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、考核方法1、每月由院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时职工反映、病人投诉、抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室评分100分，实行倒扣分制，扣完为止，评分实际得分/总分100，当月考核评定分数用科室绩效工资核算。3、科室考核评定分为五个档次，考核分92分为优秀，考核分92、85分为良好，考核分85、75分为一般，考核分75、65分为差，考核分65分为较差。4、护理质量考核不纳入绩效工资核算，仅做工作要求参考。四、各科室考核标准功能科质量考核细则考核内容考核标准分值考核记录实际得分工作纪律医德医风
9、1.文明行医；2.着装整洁，佩证上岗；3.科室清洁，节约水电；4科室协调，团结协作；5考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，该出勤时不在岗每人次扣5分。25医疗指标检查例数质控组收集基础数据，持平10分，每下降5%扣1分，（查检验、检查登记）。X光室10分，化验10分，B超心电图10分30科室管理规章制度质量控制，每周开展1次科室自查，有记录，缺1次质量活动扣2分；5设备、仪器保养、维修记录（每月至少一次），无记录不得分；5疑难病例讨论记录，每月讨论不少于一次，追踪随访有记录，无讨论、无随访各扣5分；5医疗废物处理（化验室），未处理一次扣1分，未登记一次扣1分；
10、10查对制度，出现一次扣1分；5三基培训，各种学习活动，缺一人次扣1分；5发现1次做人情检查不得分10医疗文书报告单项目齐全、内容规范、诊断准确、报告及时，未按规定做一次扣1分。20医疗安全有纠纷或投诉一次扣5分，有赔偿扣10分。10总分：130分内儿科质量考核细则考核内容考核标准分值考核记录实际得分工作纪律医德医风1.文明行医；2.着装整洁，佩证上岗；3.科室清洁，节约水电；4科室协调，团结协作；5考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，该出勤时不在岗每人次扣5分。25医疗指标住院人次（查出院登记）门诊人次（查门诊登记）持平基数各15分，各下降5%扣1分，发现无
11、病历每份扣5分。30科室管理规章制度质量控制，每周开展1次科室自查，有记录，缺1次质量活动扣2分；5设备保养、维修记录（每月一次）无记录不得分；5疑难、死亡病例讨论记录，每月讨论不少于2次；5传染病登记报告，漏报、迟报（3天）、谎报不得分，填卡项目不全、字迹难辨扣2分/例，登记与卡不一致扣5分/例10交接班报告，缺一班次扣1分；5危重病抢救，有专用记录本，发现未记录不得分；5查房、会诊记录，有专用记录本发现未记录不得分；5三基培训，各种学习活动，缺一人次扣1分；10医疗文书各类检查申请单，发现一例不合格扣1分；10门诊病历，疑难危重病、中毒或65岁以上病人门诊留观病历100%书写，发现一例不书
12、写扣2分；10甲级病历，抽查终末及在架病历20+甲级下降1例扣1分，出现1分丙级病历扣2分；15按处方管理办法，抽查100张处方，合格率下降2%扣1分，麻醉、精神药品处方不合格1张扣1分；10医疗安全有纠纷或投诉扣5分，有赔偿扣10分； 10总分：160分外科质量考核细则考核内容考核标准分值考核记录实际得分工作纪律医德医风1.文明行医；2.着装整洁，佩证上岗；3.科室清洁，节约水电；4科室协调，团结协作；5考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，该出勤时不在岗每人次扣5分。25医疗指标住院人次（查出院登记），门诊人次（查门诊登记）持平基数各15分，各下降5%扣1分
13、，发现无病历每份扣5分。30科室管理规章制度质量控制，每周开展1次科室自查，有记录，缺1次质量活动扣2分；5设备保养、维修记录（每月一次）无记录不得分；5疑难、死亡病例讨论记录，每月讨论不少于2次；5传染病登记报告，漏报、迟报（3天）、谎报不得分，填卡项目不全、字迹难辨扣2分/例，登记与卡不一致扣5分/例5交接班报告，缺一班次扣1分；5危重病抢救，有专用记录本，发现未记录不得分；5查房、会诊记录，有专用记录本发现未记录不得分；5三基培训，各种学习活动，缺一人次扣1分；10术前讨论有专用记录本，发现未记录不得分；5各种损伤操作、手术、麻醉告知签字，缺告知不得分，告知缺项、不完整扣1分/例；10手
14、术记录、术后记录未24小时内书写不得分，主刀未签名扣1分/次；10医疗文书各类检查申请单，发现一例不合格扣1分；10门诊病历，疑难危重病、生产工作中受伤、打架斗殴或65岁以上病人门诊留观病历100%书写，发现一例不书写扣2分；10甲级病历，抽查终末及在架病历20+甲级下降1例扣1分，出现1分丙级病历扣2分；15按处方管理办法，抽查100张处方，合格率下降2%扣1分，麻醉、精神药品处方不合格1张扣1分；10医疗安全有纠纷或投诉扣5分，有赔偿扣10分；10总分：180分妇产科质量考核细则考核内容考核标准分值考核记录实际得分工作纪律医德医风1.文明行医；2.着装整洁，佩证上岗；3.科室清洁，节约水电
15、；4科室协调，团结协作；5考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，该出勤时不在岗每人次扣5分。25医疗指标住院人次（查出院登记），门诊人次（查门诊登记）持平基数各15分，各下降5%扣1分，发现无病历每份扣5分。30科室管理规章制度质量控制，每周开展1次科室自查，有记录，缺1次质量活动扣2分；5设备保养、维修记录（每月一次）无记录不得分；5疑难、死亡病例讨论记录，每月讨论不少于2次；5传染病登记报告，漏报、迟报（3天）、谎报不得分，填卡项目不全、字迹难辨扣2分/例，登记与卡不一致扣5分/例5孕妇HIV筛查率85%，每下降1%扣1分10交接班报告，缺一班次扣1分；5危
16、重病抢救，有专用记录本，发现未记录不得分；5查房、会诊记录，有专用记录本发现未记录不得分；5三基培训，各种学习活动，缺一人次扣1分；10各种告知签字，缺告知不得分，告知缺项、不完整扣1分/例；10手术（生产）记录，术后（产后）记录未在24小时内完成扣5分/例，漏项扣1分/处15医疗文书各类检查申请单，发现一例不合格扣1分；10门诊病历，疑难危重病、打架斗殴或65岁以上病人门诊留观病历100%书写，发现一例不书写扣2分；10甲级病历，抽查终末及在架病历20+甲级下降1例扣1分，出现1分丙级病历扣2分；15按处方管理办法，抽查100张处方，合格率下降2%扣1分，麻醉、精神药品处方不合格1张扣1分；
17、10医疗安全有纠纷或投诉扣5分，有赔偿扣10分；10总分；190库房、药房质量考核细则考核内容考核标准分值考核记录实际得分工作纪律医德医风1.文明行医；2.着装整洁，佩证上岗；3.科室清洁，节约水电；4科室协调，团结协作；5考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，该出勤时不在岗每人次扣5分。25科室管理规章制度质量控制，每周开展1次科室自查，有记录，缺1次质量活动扣2分；5无过期失效、无串斗、无虫蛀、无霉变、无灰尘、无假劣药，发现1次扣2分10药袋注明用法、用量，耐心讲解药品服法与询问，中药称量误差5%，现场检查不合格扣5分/次；10药品分类摆放，乱堆乱放、混杂摆
18、放发现一次扣2分；5随时保证药品供应，不能保证供应，影响临床工作出现一次扣1分；5药品效期预警，对3个月内到期的药品掌握上报，不及时追踪不得分；5毒、麻、精神药品专锁、专帐、专统计，做不到一次扣5分，处方不合格1张扣1分，帐物不符扣10分；10处方无签章，扣1分/张10报废无登记扣1分/次5所押处方超过1个月不清理结帐扣2分/笔，（每月结束，及时清点，对欠押处方上报财务解决，谁记帐谁负责，特殊病人除外）瞒或迟报不得分10三基培训，各种学习活动，缺一人次扣1分10医疗安全有纠纷或投诉扣5分，有赔偿扣10分；10总分：120分收费室质量考核细则考核内容考核标准分值考核记录实际得分工作纪律医德医风1
19、.文明行医；2.着装整洁，佩证上岗；3.科室清洁，节约水电；4科室协调，团结协作；5考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，该出勤时不在岗每人次扣5分。25科室管理规章制度挪用公款不得分15乱开票据扣2分/张，不开票据扣2分/次10票据中不写清病人姓名或大、小写不符每张扣1分10随时备好零钞，让病人外面换钱扣2分/次，有病人投诉1次扣3分5唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分5坚持与中西药房对帐，及时上交款项，查看帐单，无签字或不能做到日清月结不得分10住院登记，1例不登记不得分，登记不合格扣5分/例10门诊报销台帐，1例不登记不得分，
20、登记不合格扣5分/例10三基培训，各种学习活动，缺一人次扣1分； 10总分：110分防保科质量考核考核内容考核标准分值考核记录实际得分工作纪律医德医风1.文明行医；2.着装整洁，佩证上岗；3.科室清洁，节约水电；4科室协调，团结协作；5考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，该出勤时不在岗每人次扣5分。25疾病控制普及传染病防治知识、健康教育知识，无记录不得分5突发公共卫生事件、传染病疫情报告准确、及时，资料完整，漏报不得分、迟报扣2分/次10爱滋病防治无记录不得分10结核病防治无记录不得分10按照计免规定，认真管理一、二类疫苗，规范一、二类疫苗接种工作。做好“五
21、苗”单项接种任务。开展正常预防接种，工作完成不及时、开展不理想扣5分10妇幼保健不能完成上级任务指标扣5分/项，无记录不得分10卫生监督食品卫生、医药卫生监督工作无记录扣3分/次，不能完成上级任务安排扣10分/项10卫生管理加强村卫生所、乡村医生、个体医生的科学管理，不能正常开展工作扣5分10台 帐不定时检查各种日志、登记、记录，无记录扣5分/个，不完整扣2分/个20财务资金私留、截取、不及时上交公款扣20分10其 他临时或指令性任务未按时保质完成扣10分10总分：140分护理质量考核病区管理质量考核标准考 核 内 容 和 要 求应得分考 核 扣 分 标 准备 注实得分1、护理人员仪表端庄、禁
22、止化浓妆、带耳环、戒指、穿响底鞋。4一人不合格扣0.5分2、禁止值班人员在病区内大声喧哗，做私事、玩游戏。5做不到一次扣0.5分3、护理人员四轻（说话轻、走路轻、关门轻、操作轻）5做不到一次扣0.5分4、治疗室物品摆放有序，严格无菌物品和非无菌物品分别放置。6零乱扣0.5分，未分类放置扣1分5、治疗室清洁，整齐，每天用消毒液擦拭工作台、治疗盘、拖地，有记录。6不清洁扣0.5分，未用消毒液擦拭扣1分，无记录扣0.5分，缺一次扣0.1分。6、药品分类摆放有序，有明显标签。6标签不清或无标签扣1分，零乱扣0.5分。7、每天整理病床单元，保持床单元的整洁，干燥、无污迹、5一床不合格扣0.5分8、病室物
23、品摆放整齐，无杂物，如：折叠床、躺椅等。5一室不合格扣0.5分9、病房内无医疗废弃物。5一室不合格扣0.5分10、病室内禁止使用电器。5违规一次扣1分11、走道无垃圾、杂物，卫生洁具定点放置。5不合格扣0.5分12、健康教育落实到位，有记录。7一个病人未落实扣1分13、做好入院告知，患者签字。7一个病人未落实扣0.5分14、护士治疗时使用治疗盘、治疗车。5未按规定者一次扣0.5分15、住院超过7天的病人每周定期更换被服一次，有污染及时更换。5未做到一床扣0.5分分级护理质量考核标准项目内容考核要求分值扣分标准备注分数一级护理病情观察治疗1、 护士对病人“八知道”2、 每小时测P、R、意识、瞳孔
24、，四小时测BP1次，每天测体温4次，异常者每四小时测一次。3、 定时巡视，及时发现问题及时处理。4、 每小时记录一次，记录及时准确、有连续性、签全名。5、用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）35453缺记录一次扣0.5分，提前记录扣1分。无连续性扣0.5分。对病人“八知道”不清楚扣0.5分。未按时治疗，用药安排不合理，每一项扣0.5分。违规操作扣1分基础护理1、 卧位舒适，保持良好功能位并了解目的。2、 昏迷病人每日2次口护、双眼护理，留置尿管每日膀胱冲洗、尿道口护理、会阴冲洗1次，无并发症。3、 各种管道通畅、位置正确、妥善固定，观察引流物色、量、形状并记录。4、 病人“六洁”
25、（口腔、皮肤、头发、会阴、手足、床单元清洁）5、按时更换各管道，有标记，责任者。24333一项不符扣0.5分。护理不到位扣0.5分。缺一项扣1分。发现并发症扣5分。一般病人护理1、 协助患者进行生活护理，保持“六洁”。2、 按时接受各种质量、护理。3、 每周记录一般病人记录单1-2次，至少每周记录1次，病情有变化随时记录。4、 记录及时、准确、有联系。4565未按时记录一次扣0.5分，护理不到位扣0.5分护理表格质量考核标准项目考 核 要 求分值考核扣分标准备 注实得分三测单1、眉栏齐全，无漏项。无涂改2、40-42之间红笔书写，时间填写到分。3、T、P、R的绘制点圆、线直，不间断、不漏项、无
26、涂改。4、大小便、BP、体重填写齐全，BP、体重每周测一次。5、体温单最下2小格内填写外出、拒测，体温不升。15一项不合格扣0.5分，漏项一项扣0.5分，书写不规范扣0.5分交班报告1、眉栏齐全，无漏项。2、交班顺序符合书写要求，标记正确。3、交班内容简明扼要，重点突出。使用医学术语，有连续性。4、字迹清楚，无错别字、无涂改、有签名。5、8：00-18：00用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，18：00-8：00用红墨水书写。6、取消书写符合要求。15一项不合格扣0.5分，漏项一项扣0.5分，未用医学术语或不恰当或无连续性扣1分。字迹不清楚或涂改、错字每项扣0.5分。书写不规范扣0.5分护理记录单1、眉
27、栏齐全，无漏项。2、8：00-18：00用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，18：00-8：00用红墨水书写。3、应用医学术语简明扼要记录患者病情变化，治疗，护理措施及治疗后反应。4、危重病人随时记录病情变化，记录有连续性。5、字迹清楚，无错别字、无涂改、有签名。20同交班报告医嘱单1、眉栏齐全，无漏项。2、长期医嘱蓝笔签名，书写执行时间；停止用红笔签名，书写执行时间3、临时医嘱执行后注明时间，签全名。4、取消医嘱书写符合要求。20缺一项扣0.5分。不规范扣1分。无签名无执行时间扣1分急救物品管理质量考核标准考核内容和要求应得分考核标准考核扣分内容实得分1、急救物品、药品专人管理。4 未做到扣1分2、急
28、救药品每月清点检查、登记、签名。5缺一次记录扣5分3、急救药品齐全，数目正确，标识清楚，无变色、破损及过期。6数目不全扣0.5分，药品不符要求每种扣1分4、急救车清洁、整齐。4未做到扣0.5分5、抢救完毕，及时补充各种抢救药品，保证急救所需。5未及时补充扣1分6、急救药品、物品定点放置，处于良好应急状态。5不符合要求扣0.5分7、有使用登记本，记录急救药品使用情况，补充时间，责任者签名。6无登记本扣5分，未记录扣0.5分消毒隔离质量考核评分标准考核内容要求分值扣分标准备注实得分无菌物品无菌物品专柜放置，无过期物品，标识清楚。10过期一件扣5分，无标识或标识不清扣1分。空气消毒治疗室、换药室紫外
29、线每天消毒1次有签名、有记录。10缺一次扣0.5分消毒液更换泡手液每日更换,其他含氯消毒液每周更换2次,2%戊二醛每周更换1次,有起止日期.名称.浓度.签名10缺一次扣0.5分,标签不合格者扣0.5分终末消毒出院.死亡.怀疑传染病的病人的床单元必须用消毒液擦拭床单元,空气熏蒸消毒,有记录.5未做或无记录一次扣0.5分执行一人一针一管一带一灭菌合格率达100%,玻璃注射器使用后清水冲洗后抽取注射器一半的消毒液进行浸泡.15达不到100%扣5分,浸泡不合格一具扣0.5分，压脉带不合格扣0.5分一次性物品用后处置输液器、注射器毁型符合要求,有记录，中单,带有病人体液、血迹的一次性用品进行焚烧,医疗垃
30、圾和生活垃圾分类分装.15未毁型一具扣0.5分,未登记一次扣0.5分,未分别处置扣2分氧气湿化瓶持续吸氧的病人每天更换湿化瓶内蒸馏水,有更换日期签名,湿化瓶每周浸泡消毒1次,有记录.10未更换一次 扣0.5分无更换日期一个扣0.5分,未消毒一次扣2分,无记录一次扣0.5分容器.持物钳.碘酒.酒精瓶浸泡液符合要求，容器每周更换消毒一次,有登记,责任者10缺一次扣0.5分无登记,责任者一次扣0.5分无菌溶液溶液启封有日期、时间、签名，不得超过24小时。10不符合要求扣0.5分，过期扣2分。五、基数指标科 室月检查例数、门诊人次月住院人次X 光 室250B超心电图300化 验 室350内儿科（含中医）外 科妇 产 科三岔河点六、质量控制组检查分工考核内容小组长成 员医德医风医疗指标科室管理医疗文书医疗安全内儿科护理外产科护理专心-专注-专业