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1、精选优质文档-倾情为你奉上皖南医学院第二附属医院护理查房记录表查房日期2017.7.24查房地点医生办床号42姓名潘志明诊断右侧鼻息肉主持人护士长主讲人陈锡珊记录者陈锡珊参加者签名 陈锡珊 郭燕燕 俞玲玲 田 悦 许宏敏 杨慧萍 吴朦 张霄 赵雨童 钱雯 方玉霞 周华琴 刘玲 文学芳 王洁 查宝弟未参加者阅后 签名查房讨论记 录护士长：今天我们进行查房的病例是 42床 潘志明，住院号，诊断：右侧鼻息肉的患者。希望通过今天的查房对鼻息肉的相关理论知识及护理进行全面的学习，首先由责任护士汇报病情（责任护士）陈锡珊：患者为男性59岁，因“右鼻塞伴脓涕两月余”来我院就诊。患者在无明显诱因下出现右鼻塞伴
2、脓涕，偶有头痛不适，嗅觉减退明显，自行喷鼻治疗，效果不佳，现患者为求诊治，于2017年07月18日来我科门诊，拟以“右侧鼻息肉，慢性鼻窦炎”收住入院。否认高血压糖尿病病史，病程中患者睡眠饮食尚可，二便无异。3年前于我科曾行左侧FESS术。否认外伤史，药物过敏史，输血史，高血压糖尿病等病史，否认乙肝结核等传染病史。无饮酒史，吸烟史：20余年，3根/天入院 ：T 36.5 P 80次/分 R 19次/分 BP：134/92 mmHg入院后完善相关检查,择期手术。副鼻窦CT示（718）：1、双侧额窦、筛窦及上颌窦炎症2、双侧鼻息肉超声心动（718）：左房饱满 主动脉瓣退行性变 左室舒张功能减退胸片（
3、718）：未见明显异常 心电图（718）:窦性心律 彩超（718）：肝脂肪浸润生化（7月18日）：谷丙转氨酶： 52u/L 尿 素： 6.76mmol/L 血常规（7月18日）：嗜酸性粒细胞百分比：10.61% 输血前全套（7月18日）：无异常 血凝常规（7月18日）：无异常于7月20日9：00在全麻下行“FESS术” 术后：一级护理，半流饮食、取半卧位医嘱予抗炎、止血等对症处理下面讲述一下鼻息肉的相关理论知识（详见PPT）护理体检：T:36.8 P76次/分 R20次/分 BP:130/80mmHg 两鼻腔填塞已抽完，伤口有少许渗血。通过对病人及病情进行全面评估提出以下护理问题：查房讨论记
4、录P1：感知改变与鼻腔粘膜水肿，嗅觉减退有关P2：知识缺乏：缺乏高血压防治知识P3: 有窒息的危险 与全麻手术有关 P4: 有出血的危险与手术损伤有关P5：疼痛与术后伤口充血、肿胀及鼻腔填塞有关P6：有感染的危险与手术创伤，切口污染有关P7：舒适度的改变与鼻塞、鼻腔填塞、鼻腔分泌物过多有关P8：潜在并发症：脑脊液鼻漏、术腔粘连、闭塞等吴朦：2017年7月18日 09:20P1：感知改变与鼻腔粘膜水肿、鼻腔填塞，嗅觉减退有关护理目标：患者嗅觉恢复正常I1：完善相关检查，尽早给予手术治疗。I2：术前嘱其多漱口，术后给予口腔护理，每日两次。I3: 鼻腔填塞物，一般在24-48小时后分次取出。2017
5、年7月22日 09:00O：患者主诉嗅觉较前明显提高许宏敏：2017年7月18日 09:20P2：知识缺乏：缺乏高血压病防治的相关知识护理目标：患者了解相关知识I1：向患者及家属讲解高血压病的相关知识，坚持长期饮食，运动，药物治疗。 I2：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用，指导病人定时定量服药，提醒病人药物的不良反应。I3： 嘱其合理安排休息及活动，劳逸结合，低盐低脂，多食水果蔬菜，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情稳定。I4：嘱其定时监测血压，注意血压变化。2017年7月19日 10:00O：患者了解高血压病防治的相关知识钱雯：2017年7月20日 10:15P3：有窒息的危险
6、 与全麻手术有关护理目标：患者术后无窒息发生I1：当班护士加强与手术室护士的交接班，密切观察患者呼吸情况。I2：给予心电监护，严密监测患者的生命体征及血氧饱和度，每小时巡视病房。I3：告知家属及时唤醒病人，保持神志清楚。I4：术后去枕平卧位6小时，头偏向一侧，告知患者口中分泌物及时吐出，勿下咽，观察分泌物的性质和量，注意术部出血情况。2017年7月20日 17:00O：患者未发生窒息俞玲玲：2017年7月20日 10:15P4：有出血的危险与手术损伤有关护理目标：患者术后无出血发生I1：嘱病人口中的分泌物及时吐出，不要吞咽。I2 : 加强观察。如果病人有频繁的吞咽动作，反复从口中吐出血液或血凝
7、块，则提示有出血的可能，立即通知医生。I3：术后48h嘱患者不要用力喷嚏或咳嗽，若有咳嗽或打喷嚏先兆时，嘱其张口深呼吸或用舌尖顶住上腭，以避免引起鼻腔活动性出血。I4：嘱其保持患者情绪稳定，额部冰敷，应用止血药等可预防出血加重。2017年7月24日 11:00O：患者鼻腔未见明显出血许宏敏：2017年7月20日 10:15P5：疼痛与术后伤口充血、肿胀及鼻腔填塞有关护理目标：患者疼痛消失I1：给予患者生活帮助和心理安慰，消除其紧张、恐惧等心理，可减轻疼痛。I2：护理人员要告诉患者填塞物去除后症状即可缓解或消失。I3：给予额部冰敷，减轻不适感。 2017年7月23日 14:30O：患者主诉疼痛消
8、失陈锡珊：2017年7月18日 09:20P6：有感染的危险与手术创伤，切口污染有关护理目标：患者术后无感染发生I1：保持室内适宜的温湿度，定时开窗通风。I2：及时更换衣物和床单位。I3:予营养易消化饮食，增强机体抵抗力，密切观察 体温变化。I4：予抗生素药物应用，预防感染的发生。2017年7月22日 09:00O：患者无鼻腔感染，体温正常张霄：2017年7月18日 09:20P7：舒适度的改变与鼻塞、鼻腔填塞、鼻腔分泌物过多有关护理目标：患者无不适主诉I1：保持鼻腔清洁干燥。I2：给予氧气吸入，加强口腔护理。I3：保持环境安静，整洁。减少探视人员，保持病房光线适宜，减少噪音。I4 : 给予心
9、理护理，嘱其保持情绪稳定。2017年7月22日 09:00O：患者自我感觉良好，未诉特殊不适吴朦：2017年7月18日 09:20P8：潜在并发症：脑脊液鼻漏、术腔粘连等护理目标：患者术后无上述并发症发生I1：术前实验室检查和影像学检查的完善，排除手术禁忌。I2:了解麻醉和手术方式、术中情况、填塞情况，有无其他注意事项。I3:观察术后鼻腔出血情况，必要时积极处理，I4:密切观察病情变化。2017年7月24日 09:00O：患者无并发症发生田悦：我觉得还可以提照顾着角色紧张，因为我夜班的时候，病人家属来问我疾病知识，比较紧张。我们应该加强家属宣教。赵雨童：病人有高血压，还可以提跌倒坠床的风险。杨
10、慧萍：下面请各位护士长对该患者的护理查房提出不足，给予指导。方玉霞护士长：FESS术后鼻腔易黏连，我们应该嘱术后一周内要按时复查。我还想重点提一下冰袋冷敷，我们科可以自制一些形状符合我科要求的软冰袋。周护士长：专科检查做的不错。疼痛评分应该记录在PPT上。刘玲：护理查房应有规范的流程。文护士长：术前禁食时间应为6小时。王护士长：与患者交流较好，但应调整护理查房模式。查护士长：潜在并发症如果没有，可以不提。查房讨论记 录总 结护士长：通过今天的查房，我们把鼻息肉的相关知识进行了全面的复习，提的护理问题较为全面，让年轻护士掌握了怎样把鼻息肉专科知识更好的运用于临床，术前宣教、术前准备及术后观察及护理的重要性。但希望不能仅仅纸上谈兵，关键是要落实。感谢各位护士长对我们这次查房提出了宝贵的意见及建议，对我们的护理质量给予了指导，谢谢各位护士长。 专心-专注-专业