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1、精选优质文档-倾情为你奉上表一 丽水市特种设备使用单位基本情况表使用单位基本情况使用单位名称(公章)详 细 地 址组 织 机 构 代 码(个人填写身份证号）法人代表手机特种设备安全管理负责人固定电话手机设备情况锅炉压力容器压力管道（米）电 梯起重机械场（厂）内专用机动车辆在用设备总数其中：未验收合格其中：未使用登记其中：未经定期检验合格超期未检安全附件停用设备总数作业人员情况持证操作人员数量持证安全管理人员数量安全管理基本情况岗位安全责任制建立情况安全管理制度建立情况操作规程建立情况安全技术档案建立情况事故应急预案及演练开展情况是否按规定办理停用及报废、过户等变更手续是否定期进行日常检查维护，
2、并有记录。是否按规定委托有资质单位开展电梯维保备注企业填表人：核查人：核查日期：专心-专注-专业表二作业人员基本情况（含管理人员）序号姓名作业项目证书编号有效期至设备基本情况序号设备类别设备名称制造单位出厂编号注册代码（或使用证号/牌照号）下次检验日期使用状态安全附件是否在校验有效期内填 表 说 明表一：1、 使用单位名称：名称要规范，要与组织机构代码证一致；个人填写姓名。2、 详细地址：请填写单位详细地址。3、 特种设备安全管理负责人：指的是使用单位里负责特种设备安全的分管领导。4、 锅炉：包括有机热载体炉、承压蒸汽锅炉、汽水两用炉、承压热水锅炉（压力0.1Mpa,且功率0.1MW），但不包
3、括常压热水锅炉。5、 压力容器：此处统计最高工作压力大于或者等于0.1MPa（表压），且压力与容积的乘积大于或者等于2.5MPaL的气体、液化气体和最高工作温度高于或者等于标准沸点的液体的固定式容器和移动式容器，氧舱。本次压力容器统计不包括：（1） 气瓶、简单压力容器（铭牌上应明示简单压力容器）。（2） 固定式压力容器安全监察规程规定的下述压力容器：容积小于或者等于1 L的压力容器、容积大于1L并且小于25L，或者内直径小于150mm的压力容器。容积大于或者等于25L的下列压力容器：简单压力容器安全技术监察规程不适用的移动式空气压缩机的储气罐；深冷装置中非独立的压力容器、直燃型吸收式制冷装置中
4、的压力容器、铝制板翅式热交换器、空分装置中冷箱内的压力容器；无壳体的套管热交换器、螺旋板热交换器、钎焊板式热交换器；水力自动补气气压给水(无塔上水)装置中的气压罐，消防装置中的气体或者气压给水(泡沫)压力罐；水处理设备中的离子交换或者过滤用压力容器、热水锅炉用膨胀水箱；电力行业专用的全封闭式组合电器(如电容压力容器)；橡胶行业使用的轮胎硫化机以及承压的橡胶模具；机器设备上附属的蓄能器。6、 压力管道：最高工作压力大于或者等于0.1MPa（表压）的气体、液化气体、蒸汽介质或者可燃、易爆、有毒、有腐蚀性、最高工作温度高于或者等于标准沸点的液体介质，且公称直径大于25mm的管道。GC3工业管道不列入
5、统计.GC3工业管道：输送无毒、非可燃液体介质，设计压力小于或等于1.0MPa，并且设计温度大于-20但是小于185的管道。7、 电梯：括载人（货）电梯、自动扶梯、自动人行道等。不包括家庭自用电梯。8、 起重机械：包括用于垂直升降或者垂直升降并水平移动重物的机电设备，其范围规定为额定起重量大于或者等于0.5t的升降机；额定起重量大于或者等于1t，且提升高度大于或者等于2m的起重机和承重形式固定的电动葫芦等。9、 场（厂）内专用机动车辆：包括除道路交通、农用车辆以外仅在工厂厂区、旅游景区、游乐场所等特定区域使用的专用机动车辆。设备范围仅限叉车、搬运车、牵引车、推顶车、内燃观光车和蓄电池观光车。1
6、0、 在用设备总数量：使用单位在用的各类设备数量。11、 未验收合格：指的是安装之后，未经检验机构检验或结论不合格的设备。12、 未使用登记：指的是已经投入使用，但未办理使用登记的设备。13、 未经定期检验合格：指的是设备超期未检，或定期检验不合格的设备。14、 超期未检安全附件数量：指的是目前用在设备上的安全阀、压力表、限速器等安全附件超期未检数量。15、 停用设备总数：企业已经办理停用手续的各类设备数量。16、 持证操作人员数量和持证安全管理人员数量：此处填写已经取得作业人员证件的人员。证件覆盖多个项目的，比如：某管理人员A持有“锅炉压力容器压力管道安全管理”证件，则锅炉、压力容器、压力管
7、道的“持证安全管理人员数量”各填1人。汇总表中填管理人员A一人即可。17、 岗位安全责任制建立情况：企业建立岗位责任制情况。如：企业主要负责人岗位责任制、安全管理负责人岗位责任制、安全管理人员岗位责任制、操作人员岗位责任制等；18、 安全管理制度建立情况：如：日常检查和维护保养制度，设备、档案管理制度，作业人员教育培训管理制度，隐患排查治理制度，应急救援制度等19、 操作规程建立情况：是否建立各类设备的操作规程；20、 安全技术档案建立情况：是否建立健全特种设备安全技术档案；21、 事故应急预案及演练开展情况：是否建立事故应急预案，是否有应急演练记录。22、 是否按规定办理停用及报废、过户等变
8、更手续：是否存在设备报废、过户等未到质监部门备案，办理手续的情况。23、 是否定期进行日常检查维护，并有记录：是否开展定期日常检查维护，是否有记录。24、 是否按规定委托有资质单位开展电梯维保：填写维保单位名称。25、 企业填报人：填写企业填报人姓名。26、 核查人：填写检验机构核查人员。27、 核查日期：核查当天的日期。表二：1、 作业人员基本情况作业项目填写：按照作业人员证件上的“项目”栏填写。有效期至：按照作业人员证件上的“有效日期”填写。2、 设备基本情况（仅填写企业在用和停用的，已经报废的不用填写。） 设备类别：填写锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆 设
9、备名称：填写设备出厂资料上的设备名称。 使用状态：填写在用或停用。3、若使用单位作业人员和设备较多，作业人员基本情况和设备基本情况表可另附页，但格式要与表格一致。表一 丽水市特种设备使用单位基本情况表（样张）使用单位基本情况使用单位名称(公章)xxxxxxxxxxxx详 细 地 址丽水市xxx县（市、区）xx路xx号组 织 机 构 代 码(个人填写身份证号）-5法人代表xxx手机xxxx特种设备安全管理负责人xxxxxxxxxxxx固定电话xxx手机xxxx设备情况锅炉压力容器压力管道（米）电 梯起重机械场（厂）内专用机动车辆在用设备总数11300111其中：未验收合格000100其中：未使用
10、登记01300000其中：未经定期检验合格000010超期未检安全附件数量010000停用设备总数010000作业人员情况持证操作人员数量110011持证安全管理人员数量111111安全管理基本情况岗位安全责任制建立情况建立了安全管理人员、操作人员。岗位责任制安全管理制度建立情况建立了日常检查和维护保养制度，设备、档案管理制度，作业人员教育培训管理制度，隐患排查治理制度，应急救援制度。操作规程建立情况建立了起重机械、压力容器、锅炉。的操作规程安全技术档案建立情况已建立安全技术档案事故应急预案及演练开展情况已制定应急预案并开展演练，有演练记录是否按规定办理停用及报废、过户等变更手续1台压力容器停
11、用，未办理报停手续。是否定期进行日常检查维护，并有记录。定期进行日常检查维护，并有记录。是否按规定委托有资质单位开展电梯维保委托丽水西奥电梯有限公司维保备注现场核查发现一台非法制造的简易升降机企业填表人：xxxx核查人：xxxxxxx核查日期：2013-9-6表二作业人员基本情况（含管理人员）-样张序号姓名作业项目证书编号有效期至1张军3类锅炉司炉2014-10-122林云R12014-3-33张含桥门式起重机司机TS6FLSS002222014-9-94王鹏叉车司机TS6GLSS009012015-6-75徐明锅炉压力容器压力管道安全管理2014-3-56潘余A42015-12-127徐亮机
12、电类特种设备管理2013-2-1设备基本情况-样张序号设备类别设备名称制造单位出厂编号注册代码（或使用证号/牌照号）下次检验日期使用状态安全附件是否在校验有效期内1锅炉承压蒸汽锅炉xxxx锅浙KJ00892013-12-15在用是2压力容器储气罐xxxxxx未注册2015-1-5在用否3压力管道GC2液化气管道（300米）-未注册2015-5-8在用是4电梯乘客电梯xxxxx2013-10-5在用是5起重机械电动单梁起重机xxx2013-11-9在用是6场（厂）内专用机动车辆叉车xxxxxxxxx45646场厂内浙K.001762014-2-6在用是7压力容器搪玻璃反应釜xxxxxx45R01容浙KG00352013-7-5停用否