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1、精选优质文档-倾情为你奉上检查范围运 行 病 历检查科室病区病历号检查者检查时间总得分项目分值检查标准扣分标准得分检查情况1、抗菌药物的应用指征10分 1.根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；、 2.由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；3.预防性应用抗菌药物要有明确指征，必须要有记录及分析。 1.无指征用药每份病历扣5分； 2.有指征，但病程记录中无指征分析，每份病历扣5分。2、抗菌药物的分级管理20分 1、非限制使用
2、（一级）：执业医师可使用非限制使用抗菌药物；2.限制使用（二级）：由具有主治医师或以上专业技术职务任职资格的医师同意并在处方和医嘱上签名；3.特殊使用（三级）：特殊使用药物应由具有高级职称的医师同意并且在处方和医嘱上签名，住院医师应在病程记录中加以记录。 4.特殊情况下住院医师可以越级使用抗菌药物，但是仅限于一天用量，并且需在病程记录中加以说明原因及分析。 5.门诊处方不能开具特殊使用药物。 1.病历中未体现抗菌药物的分级管理制度（各级医师的分级签字及无相关意见记录的）扣5分；有分级签字但无记录扣2.5分。 2.医师越级使用抗菌药物病历中无说明原因及分析或超时间使用，扣5分。 3.门诊处方开具
3、特殊使用药物发现一张处方扣5分。 4.特殊使用药物无高级职称签名和记录的，扣5分；有签名，无记录的，扣2.5分。 5、未按抗菌药物分级管理使用，按乙级进行处罚。 3、抗菌药物的联合应用指征（二联及二联以上应用）10分 1.病原菌虽未明确，但病人有严重感染者。2.需氧与厌氧混合感染或2种以上的病原菌感染。3.单一抗菌药物不能控制的重症感染4.长期治疗易发生耐药菌的感染。1.联合应用抗菌药物指征不明确，扣5分； 2.联合应用抗菌药物药物病程记录中未能分析的，扣3分； 3.联合用药，虽有病程记录，但药品选择不合理，扣2分。 4、经验性使用抗菌药物（根据抗菌药物临床应用指导原则）10分 在了解病原学分
4、布，细菌耐药，药动学及药效学基础上结合临床选择抗菌药物，根据病人来源环境以及治疗经过、病情的严重程度，应遵循抗菌药物临床应用指导原则。抗菌药物临床应用指导原则未提及的按相关专业书籍检查。1.经验性应用抗菌药物病程记录中未分析的，扣3分； 2.经验性用药没有针对本地区病原学及本疾病的病原学有目的使用的，扣3分；3.违反抗菌药物临床应用指导原则的，扣5分； 5、微生物学标本的检测5分 1.经验性用药的同时要留取标本做病原学的检查（无法留取标本做不了病原学检查的要有相关的记录） 2.门诊或轻症患者可采用经验性治疗，不必找病原菌。3.住院病人经验性治疗应留取标本做病原学检查 1.经验性用药同时能取病原
5、学标本培养的必须留取，如果不留取发现一次扣3分。2.留取标本应在病程记录中加以记录，病原学结果也应加以记录，无记录的扣2分。6、抗菌药物的应用疗程10分1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但肺脓肿、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和慢性扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发，以上疾病应在病历中有原因分析和记录； 2.外科预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时
6、1.未按规定及时停用抗菌药物的，扣5分；2.按规定停药，但无记录的，扣2分。3.出现抗菌药物使用过长现象，没有加以分析的，扣3分。4.不按外科预防性用药规定执行的，扣3分。7、抗菌药物的选择10分1.根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 2. 外科预防用抗菌药物的选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，符合抗菌药物分级管理目录。1.
7、未根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，扣5分； 2.预防用抗菌药物没有目的性的扣3分，没有分析的扣2分。8、给药剂量，给药途径，给药次数10分1.按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，根据特殊生理，病理状况调整剂量 2.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用应尽量避免。 3.为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 4.外科手术给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始
8、时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。 1、给药剂量不合理的，扣3分； 2、给药途径不合理，具体途径未在病历中体现，扣2分； 3、给药次数不合理，（术前给药的具体次数及具体时间）未明确的在病历中体现，不能只简单注明手术前，扣3分；（以手术切开皮肤为准，手术记录中要记录切皮的具体时间，并有记录到分）。9、抗菌药物的不良反应5分发生抗菌药物的不良反应后，应立即填写药物不良反应表上交药剂科，并在病程记录中要有体现。1、发生抗菌药物的不良反应未填写药物不良反应表并不上交药剂科的，扣3分。2.病程记录中未能体现药物不良反应的，扣2分；10、抗菌药物的更换10分抗菌药物的更换必须要有记录，同时应说明更换理由。1.无正当理由和不按规定更换抗菌药物发现一次扣5分；2.抗菌药物更换没有记录的，扣5分。专心-专注-专业