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1、精选优质文档-倾情为你奉上目 录专心-专注-专业头部内伤病（颅脑损伤）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）。（1）有头部外伤或间接外伤史。（2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。（3）结合病史和体征、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。2西医诊断标准：参照神经外科学（主编，人民卫生出版社，2007年）。分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如
2、颅内血肿、脑水肿等。（二）证候诊断1瘀阻脑络证：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。2痰浊上蒙证：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸脘痞闷，或神识不清，或时作癫痫。舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。3肝阳上扰证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。苔黄，脉弦数。4心脾两虚证：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。舌淡，脉细弱。5肾精不足证：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。二、治疗
3、方案根据临床实际情况可选用以下一种或多种治疗方法。（一）康复治疗1针刺疗法（1）头皮针选穴：额中线、顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线。操作方法：暴露头皮后，针尖刺入至头皮下或帽状腱膜下层。可依病情需要进行快速捻转手法或提插手法。注：头部有外伤者暂不选用该疗法或避开局部伤口进行。（2）体针主穴：水沟、内关、三阴交、百会、厉兑。配穴：水沟、曲池、外关、环跳、阳陵泉、足三里、涌泉、解溪。随症加减：意识障碍实证者加十二井穴（点刺出血），意识障碍虚证者加关元、气海、神阙；呛咳、吞咽障碍者加风池、翳风、完骨；语言不利者加上廉泉、金津、玉液；手指握固者加合谷；足内翻者加丘墟透照海；尿失禁、尿潴留者加中极、曲骨
4、、关元；睡眠倒错者加上星、四神聪、三阴交、神门。操作方法：水沟穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，强刺激手法，致双目盈泪或眼球湿润为度；内关直刺11.5寸；三阴交穴向胫骨后缘斜刺入11.5寸；百会穴向前沿头皮刺0.51寸；厉兑穴直刺0.5寸。（3）耳压疗法选穴：心、脑干、神门、皮质下、交感、耳尖。随症加减穴：手足麻痹、僵直者，加肢运中枢、脾；左侧手足不便者，加肺、大肠；右侧手足不便者，加脾；痰多者，加气管、内分泌、耳背脾；头晕头痛者，加晕点、垂前。操作方法：以耳穴定向磁珠或王不留行籽对准患者耳部相应穴位贴上，并嘱其或家属按压，每日按压34次，每次15分钟左右，至耳廓有胀痛感为度。（4）梅花针叩刺头部
5、取穴：顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶中线。操作方法：常规消毒后在顶颞前斜线、顶中线、顶颞后斜线、曲鬓穴和悬厘穴连线四线围定区域内扣刺，频率一般每分钟70100次，轻叩23遍。根据患者体质、年龄选择扣刺强度，以微出血为宜。注：头部有外伤者暂不选用该疗法或避开局部伤口进行。督脉及膀胱经取穴：项背腰骶部督脉、夹脊穴、双侧膀胱经。操作方法：常规消毒后使用梅花针沿项背腰骶部督脉、夹脊穴双侧膀胱经依次由上到下叩刺，要求用腕力，落针要稳准，针尖与皮肤呈垂直接触，提针要快，发出短促清脆的“哒”声，频率一般每分钟70100次。夹脊穴、督脉穴及膀胱经每穴叩刺23下，连续叩击35遍，以隐隐出血为度，再用消毒干棉球擦干血
6、液。2灸法选穴：百会、关元、气海、足三里、神阙、涌泉、曲池。操作方法：温和灸，隔盐（姜）灸，灸盒灸。3推拿（1）四肢部：上肢从大椎穴至手指方向，揉、滚、捏、拿主要伸肌和屈肌及重要穴位，重点刺激极泉、曲池、手三里、外关、合谷等；下肢从腰部至足趾连拍6次，并按、点、揉重要穴位，如冲门、血海、足三里、三阴交、太冲、解溪等。（2）项背部：患者俯卧，沿脊柱两侧，用掌根揉法、滚法由上至下，重点在厥阴俞、膏肓、心俞、肝俞、肾俞等穴位。其后用大鱼际揉法沿督脉从大椎揉至尾骨末端，偏阴虚者自上至下，偏阳虚者自下而上。4功能训练（1）促醒治疗：听觉刺激、视觉刺激、肢体运动觉及皮肤感觉刺激、穴位刺激等。（2）认知障碍
7、训练：改善自知力康复训练、注意障碍康复训练、记忆障碍康复训练、思维障碍康复训练。（3）情绪障碍训练：主要是针对抑郁症（状态）及社交能力障碍康复训练。（4）行为障碍训练：正性行为障碍康复训练、负性行为障碍康复训练。（5）言语功能障碍训练：失语症康复训练、构音障碍康复训练、言语失用康复训练。（6）感知障碍训练：失认症的康复训练、失用症康复训练。（7）感觉障碍训练：浅感觉障碍康复训练、深感觉障碍康复训练、皮质感觉障碍训练。（8）运动障碍训练：综合使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术和运动再学习法等神经肌肉促进技术，从近端到远端，反复强化训练。（9）作业训
8、练：包括日常生活训练；职业技巧训练；家务活动训练；工艺疗法；文娱活动；游戏疗法；书画疗法；园艺劳动。5物理因子治疗：采用超声波治疗（脑循环治疗仪）、痉挛机治疗、电子生物反馈（神经损伤治疗仪）、中频治疗、气压治疗（空气循环压力波治疗仪）、激光疗法、低频脉冲电治疗（功能性电刺激）等。6音乐疗法方法一：上午以轻快明朗的音乐为主，下午以舒缓婉转的音乐为主，晚上播放宁心定神的音乐；向患者家属了解患者发病前熟悉的亲属声音、喜爱的音乐和歌曲名字，依据个性化的原则选择，多以优美的民歌、民乐及舞曲等轻音乐为主。方法二：五行音乐疗法角音属木，入肝，代表音乐渔舟唱晚等；徵音属火，入心，代表音乐汉宫秋月、化蝶、苏武牧
9、羊等；宫音属土，入脾，代表音乐闲居吟、良宵、马兰花开等；商音属金，入肺，代表音乐阳关三叠、春江花月夜等；羽音属水，入肾，代表音乐昭君怨、塞上曲等。其次根据不同病人，选用不同的音乐，应用优质的耳机收听乐曲，音量控制在4050分贝。7高压氧治疗治疗压力为0.22MPa（2.2 ATA），加压时间为1520分钟，减压时间为2025分钟，稳压吸氧时间共60分钟，每2次吸氧中间休息5分钟，吸舱内空气。通常带面罩吸氧，如有气管切开则用连续供氧。8其他疗法（1）鼻吸药氧疗法：辨证选取芳香开窍类中药，经炮制后放于氧气湿化瓶中通过鼻粘膜吸收。（2）中药外治疗法：辨证选取药物外洗肢体；中药封包治疗。（二）辨证选择
10、口服中药汤剂或中成药1瘀阻脑络证 治法：祛瘀生新，通窍活络。推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、丹参、牛膝、玄参等。中成药：血府逐瘀口服液、步长脑心通胶囊等。2痰浊上蒙证治法：健脾燥湿，化痰降逆。推荐方药：温胆汤加减。、橘皮、炙、等。半夏白术天麻汤加减。半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣等。中成药：二陈丸、安宫牛黄丸等。3肝阳上扰证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。推荐方药：镇肝熄风汤加减。牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、玄参、白芍药、生麦芽、天门冬、川楝子、茵陈等。天麻钩藤饮加减
11、。天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、黄芩、山栀子、夏枯草等。中成药：天麻钩藤丸（颗粒）、脑立清丸等。4心脾两虚证治法：健脾养心，调畅气机。推荐方药：归脾汤加减。白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草等。参苓白术散加减。人参、白术、茯苓、山药、莲肉、扁豆、砂仁、薏苡仁、甘草等。中成药：归脾丸、补中益气丸等。5肾精不足证治法：补益肾精，充养脑髓。推荐方药：六味地黄丸加减。熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻等。大补阴丸加减。熟地黄、龟板、猪脊髓、黄柏、知母等。中成药：六味地黄丸、左归丸等。（三）静脉滴注中药注射液可依具体情况选用中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、黄芪注射液
12、、参麦注射液、生脉注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等。 （四）内科基础治疗参照神经外科学（主编，人民卫生出版社，2007年），主要包括：（1）改善循环、营养脑神经；（2）防治并发症：抗癫痫治疗，控制感染等。（五）护理1基础护理：（1）病情观察观察生命体征变化，观察意识、瞳孔变化，二便；（2）管道护理；（3）口腔护理。2常见并发症的护理：（1）预防压疮；（2）预防误吸及坠积性肺炎。3专科护理：实施中医辨证施护。包括情志护理、饮食护理、吞咽言语护理、体位护理。三、疗效评价（一）评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）。治愈：神志清醒，症状消失或
13、基本消失，能恢复日常工作。好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。未愈：症状无改善。（二）评价方法可在患者不同入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价：1意识障碍评价：Glasgow昏迷量表。2认知功能评价：MoCA或MMSE评价。3言语功能评价：中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。4吞咽功能评价：洼田饮水试验评价或反复唾液吞咽试验或录像吞钡造影或电视内窥镜检查。5运动功能评价： Brunnstrom运动功能恢复分期，简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。6日常生活活动能力评价：改良的Ba
14、rthel指数量表（MBI）。中风后认知功能障碍中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准 （ZYT001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后3个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。（1）主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、判断力减退。（2）次要症状：行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭笑无常。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。2西医诊断：参照临床诊疗指南-神经病学分册（
15、中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）中有关脑卒中（脑梗死或脑出血）和血管性认知功能障碍诊断标准。（1）脑卒中，有症状体征及神经影像学证据。（2）认知功能较前减退，记忆功能及一项或一项以上认知功能损害（定向、注意力、语言、视空间功能、执行功能和行为等）神经心理测试证实。如简易智能检查量表（ MMSE）评分：按教育程度分界值：文盲17分；小学20分；中学或以上24分。（3）以上两种疾病具有相关性。即认知障碍的发生在明确的卒中后3个月内；起病较快，病程呈阶梯样进展。（二）证候诊断1.肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。2.脾肾
16、两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛喜按，舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。3.痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口多涎沫，头重如裹，舌淡，苔白腻，脉滑。4.瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。二、治疗方案（一）康复治疗方法：1留针状态下认知康复训练本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴）进行相关认知训练。（1） 针刺
17、治疗体针及头针主穴：百会、神庭。配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从前至后，针刺0.81寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，15分钟后改变为疏密波，以防电适应。电针30分钟结束后去除电针及配穴，继续留头针1小时。留针期间，每隔30分钟捻转1次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。耳穴可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取23个穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一次。（2）认知功能训练注意力的训练主要运用刺激-反应法，即让患者在听觉或
18、视觉刺激环境里训练。训练的内容按照注意力的分类可分为连续性、选择性、转移和分配性等注意训练，如：划销作业提高注意的连续性；从图像或汉字中找不同，从号码本中找需要的电话号码，从菜单或分类广告找到指定内容以提高注意的选择性；随口令切换两种不同的作业，听写训练等以提高注意的转移性与分配性。定向力训练在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。在家属陪同下外出，在真实的小区环境或病人的生活小区环境作实地训练。记忆力训练训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助工具以及环境适应。A.内在记忆辅助训练：先将35张绘行日常生活中熟悉物品的图片卡或字卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，看
19、后将卡收去，让患者说出所看到的物品的名称或汉字，反复数次，成功后逐渐增加卡的数目；可以即时回忆，也可隔1、5、10分钟再回忆，有助于瞬时记忆、短时记忆、长时记忆多方面的改善。听写电话号码、读短文、听新闻报告或听电话留言后回答具体问题。同时教会患者改善记忆障碍的对策如PQRST法、联想法、视意象、语义细加工、首词或关键词记忆法、编故事等方法。B. 外在记忆辅助工具：记事本是一种最通用有效的方法。要求患者在记事本上理出事情的主要成分及关键词，开始时每15分钟为一段作记事，记忆能力提高后可延长间隔时间。另一种辅助用具是活动日程表，将每天的日常生活活动制成大而醒目的时间表贴于患者床头处，并逐步规律化。
20、C.环境适应：物品放置要有条理，突出要记住的事物。将常用物品如钥匙、钱包、电话本等放在病房床头柜显眼处，每次用过后再放回原来固定的地方。思维训练A.比较和分类：对不同物品分类训练，出示成对的有共同点的物品或事物让其指出共同之处。B.推理：包括图形或数字找规律的非语言推理和言语性推理题，从一般到特殊的推理训练等，漫画和文字的乱序重组练习。C.思维策略和问题解决训练：作预算训练；假设问题的处理。并注意将这方面的训练应用到实际的日常生活活动之中。计算力训练根据患者程度由浅入深，可进行数字的认识、大小比较，基本运算，数字游戏或作业等训练。单侧忽略训练训练目的是提高患者对忽略侧肢体及事物的注意以及避免忽
21、略侧肢体受到损伤。A.视觉搜索训练：通过促进对忽略的视觉的搜索，提高对忽略侧的注意。在整个桌面上放置硬币或积木让患者逐一捡起或数数；给图画涂色；划销指定的字母、数字、形状等。训练由易到难，搜索目标由少到多，搜索速度由慢到快。B.交叉促进法：健侧上肢越过中线在患侧进行作业活动。C.感觉刺激：对忽略侧进行各种感觉输入刺激；站在患者的忽略侧与他谈话或进行训练；向忽略侧翻身；在患者忽略侧内用色彩鲜艳的物体或手电筒光提醒他对该侧的注意等训练。D.功能代偿：进食时提醒不要忘吃忽略侧的食物；穿衣、修饰时将患者推到镜子前面梳理等训练与指导；把忽略侧的轮椅车闸柄加长并做上记号、忽略侧脚托涂上颜色或做标记等。结构
22、性失用A.作业：复制几何图形、用积木复制结构、图画拼图等复制练习，训练过程从简单的图形或熟悉的人、动物或物品开始。B.适应性训练：让患者完成已经部分完成的课题，在此基础上，加大训练的难度，在结构或功能活动场所中逐步增加环境中空间关系的复杂性。如常用物的排列、堆放和有次序的堆积等。计算机辅助的认知训练 运用电脑模拟各种不同的认知练习及游戏，刺激患者的认知功能恢复，患者只须以鼠标单键或手指触摸屏幕作答。 2. 物理因子疗法予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。3灸法主穴：百会、足三里。配穴：风池、神阙。操作方法：艾条温和灸，每次取主穴12个，配穴12个，每穴灸1015分钟。4传统导引术若运动功能尚可，可练
23、习太极拳。通过太极拳（以云手为主）柔和、协调、均匀的运动诱导患者达到心静体松，精神自养的作用。若认知障碍较轻，可练习简化8式太极拳。练拳时精神贯注，排除杂念的意识状态，与身体运动相结合，有利于修复和改善高级神经中枢功能，起到健脑益智强身的作用。（二）辨证论治口服中药汤剂或中成药1肝肾阴虚证治法：补益肝肾，填精养神。推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻等。中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸等。2脾肾两虚证治法：补肾健脾，益气生精。推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、杜仲、山药、牛膝、远志、菖蒲、白术、当归、黄芪等。中成药：归脾丸、肾气丸等。3痰浊蒙窍证
24、治法：豁痰开窍，健脾化浊。推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮，茯苓、竹茹、胆南星，枳实、石菖蒲等。中成药：安脑丸等。4瘀血内阻证治法：活血化瘀，开窍醒脑。推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、菖蒲、郁金等。 中成药：通心络、血府逐瘀胶囊等。（三）静脉滴注中成药注射剂可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开窍作用的中成药注射剂静脉滴注。如：黄芪注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、灯盏细辛注射液、银杏叶制剂、醒脑静等可以选择使用。（四）内科基础治疗参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并
25、感染及发热的处理原则与方法等（具体内容参照指南原文）。参照临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）关于血管性痴呆治疗章节，予相应抗痴呆药物治疗。（五）护理1入院介绍：介绍主管医生、责任护士、病区环境、制度等。2基本护理：用药指导，协助患者服药，送药到口，必要时进行良肢位的摆放、皮肤护理、导管护理，做好并发症的预防与护理、各种检查和治疗的指导等。3情志护理：护理人员主动关心患者，因人而异地通过安慰、解释、劝导、鼓励等措施达到缓解患者的心理问题。 4安全护理：对于出现精神症状，应加强管理，改善病房设施，清除患者周围环境中的危险物品，防止烫伤、坠床、跌倒、碰伤等意外伤害，防止自伤
26、、自杀的发生。下床活动、如厕时，应有专人陪护。5辨证施护：根据肝肾阴虚证、脾肾两虚证、痰浊蒙窍证、瘀血内阻证四个证型进行相应的饮食护理。6健康宣教：通过手册、宣传板、影像资料等，以个体和集体的方式进行健康教育，对失语者应加强智能及语言的训练，循序渐进，逐步提高语言交流能力。三、 疗效评价（一）评价标准1认知功能恢复评价：采用MMSE、MOCA、NCSE综合评价其总的认知水平及各个认知域（注意力、记忆力、思维、视空间等）的变化情况。2日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表评价衣食住行、个人卫生等日常生活能力，即患者独立生活能力水平的提高。3临床总体印象变化量表（CIBIC）：基于临床
27、医生访谈时的总体印象改变。访谈范围涉及认知、精神、行为、生活能力、社会功能各领域的变化。（二）评价方法可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。分别在入院后12天及出院前3天内（必要时入院后第20天）进行评价：采用MMSE、MOCA、NCSE综合评价其总的认知水平及各个认知域（注意力、记忆力、思维、视空间等）认知水平。采用改良的Barthel指数量表评价独立生活能力水平。采用CIBIC评价总体印象改变。脊髓损伤（不完全性）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照2000年美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤功能分类标准，简称“ASIA”进行诊断。A完全性骶段（S4-5）无任何运
28、动或感觉功能保留B不完全性损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全性损伤平面以下存在运动功能，但大部分关键肌肌力3级以下D不完全性损伤平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于3级E正常运动和感觉功能正常（二）证候诊断1瘀血阻络证：双下肢或四肢痿废无力，脊背（损伤处）常见痛处固定，疼痛如刺，痛处不移，肢体酸麻或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，舌质暗有瘀斑，苔薄白或白腻，脉涩。2脾肾阳虚证：双下肢或四肢痿废无力，食少纳呆，腹胀便溏，腹中冷痛。面浮不华，神疲乏力，畏寒肢冷或肢肿，腰膝酸软，小便不利或见小便频数，余沥不尽，或夜尿频。舌质淡胖而有齿痕，苔白滑或薄白，脉沉细或沉弱。3肝肾阴虚证：
29、双下肢或四肢痿废无力，肌肉萎缩，腰脊酸软，不能久坐或久立，少寐，心烦口干，或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄，或月经不调，舌红少苔，脉沉细数。二、治疗方案（一）根据脊髓损伤（不完全性）患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法：1运动功能障碍的治疗（1）功能训练肌力训练：其重点是肌力达到3级，可以逐步采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时采用电子生物反馈或功能性电刺激等方式进行训练。肌肉牵张训练：包括腘绳肌、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90，以实现独立坐位。内收肌牵张是为了避免患者内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行
30、步行训练。垫上训练：翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑位下缓慢坐起、帮助下坐起动作、卧坐转移。坐位训练：正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐姿可分长坐（膝关节伸直）和短坐。膝关节屈曲实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌牵张度必须良好，髋关节活动度超过90。轮椅训练：经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动。平行杆内站立训练：治疗师面对患者站立，患者坐在轮椅上，身体前倾，双手握住平行杆，肘抬高
31、至与腕垂直做支撑动作，双手向下支撑，防止身体前倾；双脚负重后，髋关节过伸展，同时头与双肩后伸，双手沿平行杆稍向前移动，保持站立。在此基础上练习单手握杆进行平衡训练、重心转移训练等。步行训练：A.平行杆内步行训练：根据不同的步行障碍特点，制定不同的训练计划脊髓损伤患者可应用三种步态行走，即摆至步、摆过步和四点步。患者首先要掌握平行杆内的步行技巧，这是将来借助于拐杖行走的基础。B.拄拐步行练习包括：交替拖地步行、同时拖地步行、四点步行、三点步行、两点步行。上、下阶梯训练：L1-L2损伤患者可进行上下阶梯训练。主要有：从前方上阶梯、后退上阶梯、下阶梯、安全卧倒和重新爬起等训练。日常生活活动能力训练S
32、CI患者训练日常生活活动能力尤其重要。根据受伤部位影响功能、患者之体重、身材比例、肌力、肌张力、肌肉痉挛程度、年纪、智力、动机、家属支持、文化背景、家庭环境、社会环境等因素制定治疗相应目标。自理活动包括有：如吃饭、梳洗、上肢穿衣，在床上可进行时，就可过渡到轮椅水平。洗澡可在床上或洗澡椅上给予帮助完成。转移、行走、沟通、环境处理、家务处理、社区生活技巧、健康处理、安全处理及使用家电等能力的提高。可运用力学原則及代偿方法、利用辅助性科技装置等方法有利于动作的完成。有条件的单位可予环境控制系统及护理机器人最大程度的帮助四肢瘫患者生活自理。辅助器械的应用为恢复患者的功能，可按损伤水平的不同提供不同的辅
33、助器械或自助具。（2）针刺治疗主穴：取损伤平面上下各12个棘突旁的夹脊穴24对。头针取顶颞前斜线，顶旁1线，顶旁2线。加减：上肢取曲池、外关、合谷，下肢取环跳、委中、承山、绝骨、昆仑、太冲、次髎、三阴交、阳陵泉。操作方法：常规操作。头针采用长时间留针间断行针法，用0.3040mm毫针，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，常规进针法刺至帽状腱膜下。针后捻转，200次/分钟，每根针捻转1分钟，留针34小时。留针期间，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后隔两小时捻转1次，直至出针。可在留针期间进行肢体的功能训练。（3）推拿治疗穴位：大椎、命门、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、环跳、承扶、委中、足三
34、里、解溪、绝骨。操作方法背脊部手法治疗：首先从上至下揉按患者脊背部，采用平补平泻法；其后沿督脉和两条足太阳膀胱经推拿脊背部；然后再点揉督脉和足太阳膀胱经在背部的穴位大椎、命门、肺俞、肾俞等；最后采用滚法，以补法为主，从下至上以掌根按摩背脊部。四肢手法治疗：硬瘫时采用提捏、点按、摇法等手法按摩手、足三阳经；软瘫时采用指针点按手、足三阳经，配合四肢关节摇法。上述操作6次为一疗程，每日一次，每次约30分钟，休息1天，进行下一疗程治疗。（4）物理因子疗法根据需要可选择电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入以达到增强肌力、减轻疼痛等目的。2.膀胱功能障碍的治疗（1）功能训练可选用间歇导尿：制定定
35、时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100 ml时停止清洁导尿。排尿训练A排尿意识训练：每次导尿时嘱患者做正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。B诱发逼尿肌反射排尿法：寻找患者身体触发点，刺激排尿。如下腹、大腿内侧、耻骨处、骶尾部等部位，采用叩击、摩擦、牵拉等方式以期促使出现自发性排尿放射。C体位：尽可能取站位或坐位。D应用腹压代偿性排尿训练：通过坐位身体前倾、用力屏气及手法按压下腹部等方式将腹压传到膀胱，将尿排除
36、。须注意加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。（2）针灸治疗 主穴：气海、关元、气穴、中极。加减：肾俞、次髎、腰阳关、膀胱俞。操作方法：常规针刺后，使用清艾条温和灸，每穴1020分钟，对于感觉障碍的穴位，操作者应将手指放在穴位附近体会艾火温度，以防烫伤。（3）推拿治疗采用揉按、推法、一指禅手法按摩中极、关元等穴。（4）物理因子治疗：可选用电刺激疗法。（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.瘀血阻络证治法：活血化瘀，理气通络。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地等。中成药：血府逐瘀颗粒（口服液）、七厘散（胶囊）等。2.
37、脾肾阳虚证治法：健脾益气，补肾通督。推荐方药：参苓白术散合肾气丸加减。人参、白术、山药、扁豆、茯苓、薏苡仁、陈皮、砂仁、熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、附子等。中成药：济生肾气丸（片）、金匮肾气丸（片）等。3.肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，养阴填精。推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子、菟丝子、牛膝、杜仲等。若久病阴损及阳，症见怕冷，阳痿，小便清长，舌淡，脉沉细无力者，可加补骨脂、肉桂、附子、肉苁蓉、巴戟天等温肾壮阳。中成药：杞菊地黄丸（胶囊、片）、二至丸等。因本病病程长，除以上三型外，临床多有变证，可根据具体病情辨证施治。（三）其他疗法：根据病情需要
38、，选择心理治疗、穴位注射、药物熏洗等。（四）内科基础治疗：主要包括针对肺部感染、深静脉血栓形成、体位性低血压、压疮、尿路感染等常见合并症的预防和治疗。具体治疗参考中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。（五）护理护理的内容包括间歇导尿、饮水计划、导尿管护理、防治压疮、体位选择、饮食、心理护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1.运动功能：采用ASIA运动评分（motor score，MS）评定运动功能；采用ASIA感觉指数评分（sensory index score，SIS）来评定感觉功能。2.日常生活活动能力：采用改良Barthel指数评定患者的
39、日常生活活动能力。3.膀胱功能：采用导尿评分（脊髓损伤诊疗方案临床验证CRF表提供）评定膀胱功能。（二）评价方法1入院当天可采用ASIA运动评分（motor score，MS） 、ASIA感觉指数评分（sensory index score，SIS）、改良Barthel指数、导尿评分等进行评价。2入院第15天及出院前3天内可选用ASIA运动评分（motor score，MS）、ASIA感觉指数评分（sensory index score，SIS）、改良Barthel指数、导尿评分等进行评价。中风病（脑梗死）恢复期中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断 1中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急
40、症科研协作组制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2西医诊断参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（2010年）。（1）急性起病。（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑C
41、T或MRI排除脑出血和其它病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1急性期：发病2周以内。2恢复期：发病2周至6个月。3后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1风痰瘀阻证：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。2气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。3肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。二、治疗方案（一）根据中风病患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法。1运动功能障碍（1）软瘫期：相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的I-II级。
42、其功能特点为中风患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力，诱发肢体的主动活动，及早进行床上的主动性活动训练。同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。功能训练运动治疗：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等。若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。作业治疗：配合运动治疗、物理因子治疗等手段提高患者躯干及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动，如使用单手技术的方法完成穿脱衣、穿袜子、
43、进食、个人卫生等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。对患者及其家属的宣教，尤其是良姿位的摆放，在床上坐位及轮椅坐位时将患侧上肢置于身前视野范围内，不处于抗重力的体位。指导患者完成自我辅助的双上肢活动训练方法，维持肩关节活动范围，避免日后肩部的并发症。巨刺法：即健侧取穴的方法。具体选穴、操作方法如下：基本穴位：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。操作方法：选用1.5寸30号毫针直刺，按对穴连接电针仪，采用低频连续波，输出强度以患者耐受为度，刺激20分钟。头针：取顶颞前斜线，顶旁1线，顶旁2线；或采用于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区。操作
44、方法：采用长时间留针间断行针法，可留针34小时。一般选用2830号毫针，常用11.5寸，常规消毒后，常规进针法刺至帽状腱膜下，针后捻转，200次/分钟，每根针捻转1分钟，留针期间进行肢体的功能训练，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，直至出针。推拿治疗：首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/分钟，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。物理因子治疗：神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激
45、疗法、肌电生物反馈、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、脑电仿生电刺激等均可选用。（2）痉挛期：此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的II级。此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。功能训练：抑制协同运动模式，训练随意的运动，提高各关节的协调性和灵活性，帮助患者逐渐恢复分离运动。运动治疗：A.控制肌痉挛：内容包括良肢位的摆放；抗痉挛模式（RIP）训练；针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患肢的肌张力；Rood技术感觉刺激，可以通过各种感觉刺激抑制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力
46、对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，持续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。B.促进分离运动的出现：采用易化技术、运动再学习等训练进一步促进患侧肢体的分离运动。C.治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。作业治疗：利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外，还可选择抗痉挛的支具。其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板，还有充气压力夹板。指导患者将所学的动作应用于日常生活活动，如患侧上肢负重时健侧上肢的洗漱动作、转移动作（从床上坐起、从卧位坐起等）、进食时患侧手固定碗等。加强双上肢活动训练，促进患侧上肢功能改善，提高双上肢协调能力。针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则上肢：手三里、外关（使手腕伸展或手指伸展）；天井、臑会（使肘部伸展，肘外旋）；肩髃、臂臑（使臂外展）；下肢：阳陵泉、悬钟（使足背屈、踝外翻）；解溪、丘墟（使趾伸展、足背屈）；承扶、委中（使膝关节屈曲）