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1、精选优质文档-倾情为你奉上电子病历管理系统使用手册山西导通信息科技有限公司目 录 第一章 电子病历管理系统的系统要求电子病历系统使用手册11 电子病历管理系统的硬件要求建议P4的机型，1M内存， 80G以上硬盘空间，激光打印机一台。12 电子病历管理系统的开发环境“电子病历管理系统系统”软件采用如下软件工具研制而成：1. 操作系统：Microsoft Windows Vista2. 分析设计工具：Sybase PowerDesigner9.03. 系型数据库管理系统(RDBMS)：Microsoft SQL Server 20054. 客户端开发工具：Microsoft Visual Stud
2、io 200513 电子病历管理系统的运行环境“电子病历管理系统”软件可运行在如下操作系统上：Microsoft Windows XP 、Microsoft Windows Vista操作系统上。第二章 电子病历系统的安装与启动电子病历系统使用手册21 安装电子病历管理系统211 安装运行环境双击“安装环境”，按照程序提示，点击“下一步”，直接出现“完成”为止。21 2安装程序在运行环境安装好后，双击“Setup.exe”, 按照程序提示，点击“下一步”，直接出现“完成”为止。22 登录电子病历管理系统双击桌面“电子病历管理系统” 图标（如图），弹出登录系统的窗口（如图），输入编码和密码后，点
3、击“确定”按钮，进入程序主界面。电子病历管理系统第三章 电子病历管理的业务处理电子病历系统使用手册 3.1 在院患者一览在“在院患者”窗口中找到要写病历的患者，双击该患者出现如下图的病历文书。并在左侧出现病历文书书写框。病历文书书写框双击该患者信息条3.2 质控意见一览进入医生站后，自动提示病历书写规范时间及质控意见。方便主管医生进行及时进行查阅。3.3 病案首页双击“病案首页”部分填写病案首页中“主要信息”的相关内容。（入院诊断和主诊断为必填项）必填项目如在入院登记时，患者的信息出现错误，在住院部修改后，需要手工对该患者进行“同步信息”的操作。选择“与住院部同步”或“与历次住院部同步”点击“
4、是”完成同步信息的操作3.3.1 病案首页必填项在病案首页填写过程中，将必填项在后台管理系统中进行限制，则保存时给予提示，例如：“身份证号”为必填项目，如果不填写，保存时将会提示“身份证号未录入”。如下图所示：3.3.2 病案首页与病历相关项病案首页中项目需要与病历中相互对应，如病案首页中的抢救次数需要与病历中的抢救记录相对应，有抢救记录，首页中必须报抢救次数。抢救次数34入院记录双击“住院记录”部分在“新建病历”对话框中，选择所需的“模板”。选择后，进行书写。选择完成点击“确认”模板预览框模板选择框关键字部分可从病案首页中调入341单项选择 点击大括号中的文字，右下角出现红色小三角，双击该文
5、字，出现单选对话框，例如单项选择“否认高血压史”、“高血压病*年，血压最高曾达*/*mmHg，服用*药物，血压控制在*/*mmHg左右”342多项选择 点击大括号中的文字，右下角出现红色小三角，双击该文字，出现多选对话框，例如多项选择“Hoffman征”的“左侧(-)、左侧(+)右侧(-)、右侧(+)”343月经生育史公式 通过“公式编辑”对话框344绘制表格点击上方工具栏“插入表格”图标，或使用快捷键ctrl+t，弹出绘制表格的对话框。在绘制好的表格中可进行以下操作：插入行（列）、删除行（列）、合并单元格、删除单元格等操作。345插入图像点击上方工具栏“插入图像”图标，或使用快捷键ctrl+
6、p，弹出选择图像的对话框，可调入本地图像。 调入后，双击该图像，可进行图像的标注和修改。或者使用数据库中现有图片，右键选择病历书写助手，图库，即可出现后台维护的，保存在数据库中图片，方便进行调阅。346插入医疗常用语医疗常用语类似于病历模板，是医生在医疗书写病历过程中常用的一些语言文字、符号、单位等，它的组成可以是一段话，也可以是几个字符，作用是方便医生的录入。医疗常用语的维护方法：点击“模板管理”中的“医疗词汇”，在医疗常用语窗口添加相应文字后进行保存。使用方法：在病历编辑过程中如需添加已做好的医疗常用语中的信息，如整段文字或相关文字，则右键选择“插入医疗常用语”，进行添加。在调入的过程中还
7、可以进行“调入选中”、“全部调入”等操作。按照此方法书写主任医师查房记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。347临床数据提取在病历文书中，提取检验检查结果的数值。右键选择“临床数据提取”在对话框中选择检验检查结果，点击确定完成临床数据提取。348满页提醒当电子病历书写到满页状态时，在保存、审核操作后进行对话框提示，提醒病历满页及时打印。如图：“有x到x的满页病程需要打印”35病程记录双击“病程记录”部分在“新建病历”对话框中，选择所需的“模板”。病程书写时间默认为系统时间，格式为：yyyy-mm-dd 00:00:00 签名为病历审核后系统自动调入，格式为：医师签名：*书写完首次病程记录后，
8、点击左上角的“新建”，书写日常病程记录。将首次病程记录和日常病程记录分开书写，如下图。申请编辑的段落为黑色灰色为只读状态“新建”点击“新建”后，弹出模板选择框，在下方有“当前位置”、“文档最后”、“全部替换”、“追加”四个按钮。选择“当前位置”为将添加的内容放到光标闪烁的位置。选择“文档最后”为将添加的内容放到当前文档的最后位置。选择“全部替换”为将添加的内容全部替换当前文档内容。选择“追加”为将添加的内容追加到文档的后面，不覆盖当前内容。病程记录为单条进行建立与书写，审核后需要修改其内容需要单条对其进行“申请编辑”的操作。36 值班医师记录病程在“在院患者管理”中“检索” 到该患者。点击“新
9、建”病程记录。书写完，需要及时“保存”。输入相关检索条件，如“住院号”、“主管医师”等点击“检索”进行患者的查找点击“特殊操作”可查看全院科室病人 找到检索出来的患者，双击其患者信息即可查看或续写病程记录。37上级医师修改病历根据职称来确定修改病历的权限，上级医师需“检索”（同上）该患者，再对其进行电子病历的修改，修改完及时进行保存。职称高低顺序为：主任医师、副主任医师、主治医师、医师。 具体操作为：上级医师右键选中“申请编辑”，此时病历为可编辑状态，且上级医师修改后留有痕迹。痕迹保留：修改后点击“提交修改”，申请编辑内容自动保存。“病历审签”为病历审核提交的功能审签的病历是只读状态，不能修改
10、。“首次病程记录”与“日常病程记录”可分开进行“病历审签”。“编辑自由内容”为新旧病历控件替换过程中出现的默认为只读模式的现象，点击“编辑自由内容”可对其进行编辑修改。“特殊操作”中包括“全部可编辑”、“全部只读”、“取消审签”。“全部可编辑”为以上所有病历全部都能修改；“全部只读”为以上所有病历全部都不能修改；“取消审签”为已审签的病历需修改，使用该功能；“删除记录”为删除该行记录，分行删除。38个人质控检测 主管医生对电子病历可以进行个人质控检测，它可以查看到手工质控与自动质控两方面的信息，并对该病历进行评分及等级评定。 选中需要质控的患者，右击选择“质控检测”，弹出提示框。如下图：自动质
11、控、手动质控病历得分及等级质控内容及扣分提示3.9病历中禁止出现的内容在病历中，有些内容是禁止出现的，例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。当病历中出现这种禁止的内容时，保存时给予提示，不能进行保存。如下图所示：此患者为男性，当病历中出现“月经史”时，系统提示“当前病历中不允许出现该内容：月经史”。3.10 病历中必须出现的内容在病历中，重大缺失项（如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、体格检查、初步诊断）空缺时，给予提示，如主诉未填写，提示：主诉未找到。如下图所示：3.11 患者出院患者出院打印电子病历时需点击上方工具栏中的“整份病历预览”进行打印，如有上级医
12、师的修改记录，请点击“清洁打印”后，再对病历进行打印。清洁打印整份病历预览对于病历已经书写好并修改完成的，可对其进行出院操作。出院前，将病案首页添加完善。患者费用进行接收。如图所示：点击接收其他信息 患者出院的具体操作为：在“在院患者管理”中先选中该患者然后点击上方的“出院”。该患者就不在“在院患者”中显示，如需查看，可在“离院患者”中检索查到。2.点击“出院”3.可在“离院患者”中检索到离院患者1.选择需要离院的患者312信息发布提示在医生站或护士站点击上方“政策、法规、文献”即提示相关发布内容：操作流程维护：此操作主要侧重于系统程序升级后，对新功能及相关操作流程的变化进行及时发布。在后台管
13、理系统中，点击“相关文献维护”中的“操作流程维护”菜单。在录入窗口，添加书写需要发布的法律法规、新流程提示等相关内容。或者也可以本地进行导入WORD文档，方便操作。添加后，右键点击节点进行发布处理，医生站或护士站就可以及时收到信息提示。医生护士在进入系统时，弹出对话框进行提示，后台可设置多长时间提示一次的操作。第四章 病历模板的建立电子病历系统使用手册41 病历模板管理打开模板编辑菜单点击最上方工具栏中的“模板管理” “病历模板管理”，打开病历模板的编辑界面。模板节点模板编辑区域 42 添加病历模板右键医生姓名“添加”，即可出现空白的子节点。此时可自行书写，如需查看或借用他人的模板，可右键查看
14、“科室模板”或“全院模板”。右键医生的姓名，选择“添加”43 模板内容建立 在病历编辑框点击右键，出现以下功能框： 4.3.1 宏、关键字、关键字标题选择需要添加的宏、关键字、关键字标题。宏：可以从病案首页中调用的信息。例如：姓名、性别等关键字、关键字标题：不能将其文字删除和修改的项。例如：主诉、现病史等。4.3.2 单项选择、多项选择、有无选择 单项选择的建立：如增加“药物过敏”的单项选择右键选择“单项选择”出现-右键选择“关键字属性”出现下图所示添加“项目名称”按“+”增加选项确定保存即可。增加删除选项项目名称效果图： 多项选择的建立：如增加“踝阵挛”的多项选择右键选择“多项选择”出现-右
15、键选择“关键字属性”出现下图所示添加“项目名称”按“+”增加选项确定保存即可。增加删除选项项目名称效果图：有无选择的建立：如增加“发热”的有无选择右键选择“有无选择”出现-右键选择“关键字属性”出现下图所示添加“项目名称”按“+”增加选项确定保存即可。有无选择前缀增加删除选项项目名称效果图： 4.3.3 录入提示 录入提示为在录入过程中，对数字、字符等格式的提示。如体温：36.5则选择“录入提示”“关键字属性”将“数据类型”选为“数字”在录入的时候就只能录入数字型数据。4.3.4 格式化录入格式化录入是为录入设置规范的功能。例如：患者体温的有效值设置为：35.0-42.0，且有效输入位数为四位
16、（包括小数点在内），就极大的杜绝了医生错误的输入。 效果图：4.3.5特殊字符特殊字符是提供医生在录入病历时常用到的一些“标点符号”、“单位符号”、“特殊符号”、“数学符号”、“数字符号”、“拼音”、“检验相关”、“其他字符”等特殊符号。4.3.6初步诊断与鉴别诊断 在模板中初步诊断和鉴别诊断处添加关键字，并在关键字属性中选择“按钮”，如下图所示，此操作可在书写入院记录中点选初步诊断和鉴别诊断。添加后的效果为： 在病历书写中点击“初步诊断”与“鉴别诊断”即可弹出诊断名称对话框，进行点选完成操作。44 模板的调入找到所需的模板，可在“模板列表”中选择“模板另存”，将其存入本地计算机中。然后添加个人病历模板，选择“文件调入”。文件调入模板另存将模板建立好后，修改下方的“模板名称”和“文书类别”进行保存。文书类别模板名称45 模板的存入如在病历书写过程中，需要将已经写好的病历进行模板的保存，可点击“另存为模板”，程序自动进入模板维护的界面。另存为模板4.6 模板的应用在给患者书写病历时，在弹出的模板选择框中点击左下角的“刷新”（只要有个人模板的修改，就需进行刷新处理），此时新建的模板就可以调入使用了。“刷新”按钮专心-专注-专业