《男性-女性-婚前医学检查表(共5页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《男性-女性-婚前医学检查表(共5页).doc（5页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上女性婚前医学检查表填写日期：_年_月_日姓 名出生年月照片身份证号职 业文化程度民 族对方姓名户口所在地_省_市_区（县）_街道（乡）现 住 址邮 编工作单位-以-下-内-容-由-医-生-填-写-检查日期_年_月_日血缘关系无 表 堂 其他_现 病 史无 有_既往病史无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患_手术史 无 有_ 其他_月经史初潮年龄_岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经：_年_月_日既往婚育史无 有（丧偶、离异） 足月_次 早产_次 流产_次 子、女_人与遗传有关的家族
2、史无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病 其他_ 患者与本人关系_家族近亲婚配无 有（父母 祖父母 外祖父母）检查医师签名：_体 格 检 查血 压_/_mmHg特殊体态无 有_精神状态正常 异常_特殊面容无 有_智 力正常 异常_皮肤毛发正常 异常_五 官正常 异常_甲 状 腺正常 异常_心心率_次/分 心律_杂音无 有_肺正常 异常_肝未及 可及_四肢脊柱正常 异常_其他检查医师签名：_第二性征阴毛：正常 稀少 无 乳房：正常 异常_生殖器肛查（常规）：外阴：_ 分泌物：_ 子宫：_ 附 件：_其他_检查医师签名：_检查结果未见异常：异常情况：_疾病诊断：_医学意见 未发现医
3、学上不宜结婚的情形 建议暂缓结婚 建议不宜生育 建议不宜结婚 建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：_/_主检医师签名：_男性婚前医学检查表填写日期：_年_月_日姓 名出生年月照片身份证号职 业文化程度民 族对方姓名户口所在地_省_市_区（县）_街道（乡）现 住 址邮 编工作单位-以-下-内-容-由-医-生-填-写-检查日期_年_月_日血缘关系无 表 堂 其他_现 病 史无 有_既往病史无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患_手术史 无 有_ 其他_月经史初潮年龄_岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月
4、经：_年_月_日既往婚育史无 有（丧偶、离异） 子、女_人与遗传有关的家族史无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病 其他_ 患者与本人关系_家族近亲婚配无 有（父母 祖父母 外祖父母）检查医师签名：_体 格 检 查血 压_/_mmHg特殊体态无 有_精神状态正常 异常_特殊面容无 有_智 力正常 异常_皮肤毛发正常 异常_五 官正常 异常_甲 状 腺正常 异常_心心率_次/分 心律_杂音无 有_肺正常 异常_肝未及 可及_四肢脊柱正常 异常_其他检查医师签名：_第二性征喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无 生殖器阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎睾丸：双侧扪及 体积（ml）左_右_ 未扪及：左 右附睾：双侧正常 结节：左_ 右_精索静脉曲张：无 有：部位_ 程度_其他_检查医师签名：_检查结果未见异常：异常情况：_疾病诊断：_医学意见 未发现医学上不宜结婚的情形 建议暂缓结婚 建议不宜生育 建议不宜结婚 建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：_/_主检医师签名：_专心-专注-专业