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1、精选优质文档-倾情为你奉上病 历 记 录姓名：性别：年龄：出生地：住址：民族：汉族婚姻：已婚职业：务农病史陈述者：患者本人联系方式：入院日期： 记录日期：主诉：咳嗽、痰血月余.现病史：患者诉年月日无明显诱因出现轻咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否认发热、畏寒、盗汗，否认胸闷、胸痛、气促，否认声嘶、呛咳.日后，清晨发现痰中带血丝，暗红色，无咯血，之后间断性出现痰血，否认咳嗽加重、痰量增加情况.月日患者就诊于，查肺部示:左肺上叶少许感染性病变，建议治疗后复查.遂予“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊，复查肺部示气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定
2、，建议纤支镜检查.月日支气管镜左肺上叶上部新生物活检，病理示:符合小细胞肺癌.月日患者咳嗽次数较前增加，痰量较前增多，咳黄绿色浓稠痰，痰中带血丝，现患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“肺小细胞癌”收治我院.b5E2R。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻.既往史：“高血压”年，口服硝苯地平 控制血压，血压控制可.否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史.否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详.p1Ean。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、痰血月余，否认呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等.循环系统：高血压年，否认心
3、悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史.DXDiT。消化系统：否认腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘.泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，否认水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史.RTCrp。造血系统：否认头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史.5PCzV。内分泌系统及代谢：否认畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变.jLBHr
4、。神经系统：否认头痛、失眠或意识障碍、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、记忆力及智力减退.运动系统：有腰椎间盘突出及双下肢沉重感，无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等.个人史：生于湖南省岳阳市华容县，否认客居史，务农，否认血吸虫疫水接触史，吸烟余年，平均支天，已戒烟年，否认无饮酒史，否认毒物接触史.xHAQX。婚育史：岁结婚，配偶健在，育有女，均体健.家族史：父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族遗传病史.体 格 检 查体温： 脉搏：次分 呼吸：次分 血压：一般情况发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，无异常步态，查体合作，问答切题皮肤黏膜 全身皮肤黏膜未见
5、黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降低，无皮疹、出血，无蜘蛛痣，无皮肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴结未触及肿大，无瘘管.LDAYt。淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大.Zzz6Z。头部头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑.眼部眉毛无脱落，双眼睑无浮肿、苍白、硬结、瘢痕，睑缘无内、无外翻、无倒睫，睫毛根部无脓痂、溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑、无充血及水肿、无乳头肥大、无滤泡增生、无瘢痕形成、无溃疡，眼球活动自如，无突出，无震颤，无斜视，无压痛，角膜透明、光滑、无出血、云翳、白斑，
6、无新生血管生成，巩膜瓷白色，无黄染、出血，无压痛，双侧瞳孔大小约，等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏dvzfv。耳部 耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无瘘管，牵拉无疼痛，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗试无障碍rqyn1。鼻部鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口腔口腔无异味，口唇红润，无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，口腔黏膜光滑，颜色正常，无出血点，无白色凝乳状斑块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙乳白色，齿列齐，无缺齿、龋齿，无残根、残冠，无牙石，无义齿，咬合正常，牙龈粉红色，质韧，无发红、肿胀，无
7、增生，无萎缩，无出血，齿槽无溢脓，无色素沉着，无铅线，无瘘管.伸舌居中，无震颤，无运动、感觉异常，舌苔颜色正常，无沟裂、溃疡，舌乳头无肿胀、消失，舌体无肿块、畸形，咽部无充血、肿胀，无干燥、隆起，无脓痂、溃疡，无假膜、异物，双侧扁桃体无肿大，无充血及异常分泌物，腮腺无肿大，腮腺导管开口正常.Emxvx。颈部颈部两侧对称，活动自如，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈淋巴结无异常肿大，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺双侧对称，无肿大，表面光滑无结节，无震颤、压痛，无血管杂音.SixE2。胸部 胸廓两侧对称，无畸形，未见膨隆及凹陷，前后径与横径比约为，肋间隙无凹陷及膨隆，胸骨无压痛、
8、扣痛，胸壁静脉未见，胸壁无压痛及皮下捻发感.腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结未触及肿大.6ewMy。肺部视诊 次分，节律均匀整齐，无异常呼吸运动触诊 双侧呼吸运动对称，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感.叩诊 双肺叩诊清音，肺下界叩诊如下：肩胛线：右肋间，左肋间；锁骨中线：右肋间，左肋间；腋中线：右肋间，左肋间；肺下界移动度：右，左， 听诊 双肺听诊清音，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，无异常呼吸音，语音传导无增强或减弱，未听到胸膜摩擦音.kavU4。心脏视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内约，搏动范围直径约，触诊 心尖搏动，心前区无搏动，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感听诊 心率次分，律齐，心音
9、正常，无心脏杂音，无心包摩擦音叩诊 右 侧（）肋 间左 侧（）腹部视诊 平坦，无膨隆及凹陷，无腹式呼吸运动增强或减弱，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，未见腹纹、瘢痕及疝，腹壁皮肤颜色正常，无瘀点瘀斑，无出血，无溃疡、瘢痕，无瘘管，y6v3A。触诊 腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，无液波震颤，肝、脾及胆囊肋下未触及，双肾未扪及，膀胱未触及，征阴性M2ub6。叩诊 鼓音，肋脊点、肋腰点无压痛，肝及双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界叩诊如下：肝上界位于右锁骨中线第肋间，右腋中线第肋间，右肩胛线第肋间，肝下界位于右季肋下缘，右腋中线第肋间.0YujC。听诊 肠鸣音正常
10、，次分，无震水音、搔弹音，未闻及血管杂音.生殖系统 肛门、外生殖器正常.脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛，无强直，活动自如.四肢无疼痛，无肌肉萎缩，无骨折，无杵状指（趾），全身关节无畸形，无红肿、压痛，无积液，无活动受限.双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，无瘀点瘀斑，无溃疡、瘢痕，无静脉曲张.eUts8。神经系统 四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常.生理反射存在，克尼格征（），布鲁金斯基征（），巴宾斯基征（），奥本汉姆征（），霍夫曼征（）.sQsAE。实 验 室 检 查.肺部平扫增强（，我院门诊）:（）气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋
11、巴结肿大，建议纤支镜检查.（）左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查.（）脂肪肝.病理诊断（）（，我院门诊）:左肺上叶上部新生物活检组织粒，芝麻大.镜下均符合肺小细胞癌（气管结节活检）组织粒，芝麻米粒大.免疫组化:（）,（）（）,（）（）（）（）（）（）,（）（）（）.病 历 摘 要（）老年男性，岁，病程月余.（）临床表现:咳嗽、痰血月余，确诊小细胞肺癌天.（）既往:有“高血压”病史年，目前口服硝苯地平 控制血压，血压控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血学，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详.GMsIa。（）查体:体温，脉
12、搏次分，呼吸次分，血压，未扪及全身浅表淋巴结，无唇发绀，无咽部充血.左上肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音.心率次分，律齐，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，双下肢无水肿、杵状指（趾）.TIrRG。（）辅助检查: .肺部平扫增强（，我院门诊）:（）气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大，性质待定，建议纤支镜检查.（）左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查.7EqZc。.病理诊断（，我院门诊）:（左肺上叶上部新生物活检）组织粒，芝麻大.镜下均符合肺
13、小细胞癌（气管结节活检）组织粒，芝麻米粒大.lzq7I。、免疫组化: （）, （）（）, （）（）（）（）（）（）, （）（）（）.诊断：、原发性支气管肺癌（左上肺中央型小细胞癌期） 、高血压病级（中危组）诊断依据：1、 老年男性，咳嗽、痰血月余，“抗生素”（具体不详）抗感染治疗半月，咳嗽、咳痰无明显好转，遂就诊于我院门诊zvpge。2、 肺部示（，我院门诊）:气管左侧壁旁结节，纵隔及左肺门淋巴结肿大.左肺及右下肺多发小结节，性质待定，建议追观复查.NrpoJ。支气管镜病理（，我院）:左肺上叶上部新生物活检符合小细胞肺癌.鉴别诊断：患者病理诊断明确，无需鉴别. 、免疫组化:（）,（）（）,（）（）（）（）（）（）,（）（）（）.鉴别诊断：肺结核肺栓塞肺炎肺脓肿纵隔淋巴瘤入院诊断：病例分型：型诊疗计划：（）一级护理，营养支持（）完善常规检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，行皮试，乙肝，梅毒，艾滋病筛查（）全身筛查其余病灶，心脏超（）家属谈话，告知病情 记录人：年月日专心-专注-专业