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1、精选优质文档-倾情为你奉上 海南口腔医院正畸科知情同意书亲爱的女士，男士，青少年： 感谢您选择海南口腔医院正畸科，我们会真诚的为您提供优质的治疗，使您在颌面的美观和牙齿咬合得到有效的改善。但是我们也要诚实的告诉您治疗中可能存在的风险，让您明明白白的了解可能会面临的风险情况，在有心理准备和仔细斟酌后选择合适的治疗。希望您在我们科室的就诊是一次愉快地过程。 负责人：1、 治疗效果矫正是以排齐牙齿，上下牙齿对合，前突的解决以拔牙间隙关闭为治疗结束。按制定的方案进行。但是，治疗效果在治疗结束后才能完全显示，医学的发展受到科技发展的限制，没有有效的方法进行治疗前的准确预测。有些患者在治疗初期的主诉随着治
2、疗中美观的改善，会产生美观焦点的转移，例如最初是要求解除“龅牙”，随着龅牙的改善，会产生新的要求比如：颧骨修整，下颌骨角修整等等，这种情况发生时我们本着对患者负责的态度（尤其是对女性患者负责），建议在您冷静考虑后再选择治疗。道理很简单，矫正23年，如果您选择别的治疗又是1年左右，女性通过45年的自然年龄增加，“青春和美貌”不可能同时获得，所以要正确认识您的治疗结果是：治疗带来的容貌美观减去自然青春的流失，因此在对求美要求焦点转移后无法保证您一定对治疗效果百分之一百满意，因此治疗前我们会与每位患者详细沟通，也请患者仔细斟酌，再确定是否治疗。成功的治疗需要您的精密配合，包括：按时复诊，保持良好的口
3、腔卫生，避免矫治器的损坏或者脱落，仔细按照正畸医生的要求进行治疗。如果您停止复诊三个月，将被视为放弃治疗，将不再被视为是我院的患者。正畸治疗是个长期的过程，年人体有自然的成熟或衰老，年中人体可能发生许多身体的疾病，牙病、关节病，矫正对其他疾病没有防治的作用。、 矫正中需要注意的异常情况 正畸治疗开始，医师根据患者具体情况制定严谨、仔细的治疗计划。然而，由于青少年颌面骨骼和牙齿在生长发育，成人的骨骼和牙齿在衰老，会出现不能预见的变化，在治疗过程中可能要对治疗计划做出适合当时条件调整和修改，患者及家长应保证配合医师进行这种调整。 治疗中由于疗程年，若身体其他部位出现异常情况：面部生长异常，口腔肿瘤
4、，全身其他疾病等，将先终止矫治，戴保持器，治疗其他疾病后再考虑矫正牙齿。、 疗程 一般正畸疗程两年到两年半左右，影响疗程的主要因素是矫正器的脱落，牙齿矫正需要医生逐渐调整矫正钢丝，如果每月复诊时矫正器脱落，就不能更换矫正钢丝，就意味着浪费了一个月的时间，如果整个治疗过程中脱落次，就浪费半年。矫正器是通过牙科的“胶水”粘结在牙齿上的，大概承受公斤的力量（如果粘结太牢固，矫正结束后拆除困难），如果吃东西时食物太硬（油炸花生米的咬碎需要约公斤力量），矫正器就会脱落，需要重新粘结（若托槽丢失，每颗托槽的粘结费用元）。、 不适 口腔软组织是十分敏感的，由于正畸矫治器在口腔中的摩擦，您需要有一定的适应期，
5、有些女性会产生反复地口腔黏膜溃疡，建议局部用药。矫正器加力后，牙齿有天左右的咬东西无力，或咬东西时疼痛，这是正常过程，一周后恢复正常。若发生严重疼痛，或周后牙齿还有疼痛，请尽快复诊告知医生。、 矫正结果的保持 完整的正畸治疗后，随着牙齿和人体的老化，牙齿会磨耗，为了适应磨耗以后的牙齿高度，牙齿的排列会适当自身调整。 人有生老病死，衰老是人体各个器官必然经历的自然历程。口腔器官中牙齿、关节、骨骼、肌肉也会随着年龄增长而衰老。正畸治疗并不能使牙齿、关节、骨骼、肌肉永葆青春，正畸治疗结束后，牙齿、关节、骨骼、肌肉等器官仍然按照生命规律继续其衰老的历程，即牙齿依然会随着年龄的增长而发生增龄性移位，甚至
6、松动和脱落，关节、骨骼、肌肉等亦是如此。因此建议利用矫正的过程养成良好的口腔卫生习惯，使牙齿的衰老、关节的磨损与生命同步，每一位矫正过的人尽可能让自己达到西方发达国家人口中80岁还有20颗牙齿的健康状态。 保持器只能保持治疗结束时牙齿的美观形态，不能阻止牙齿、关节、骨骼、肌肉的衰老，也不能阻止面部的衰老。牙齿每天都在磨耗，关节和骨骼亦是如此，磨耗后牙齿、骨骼、关节必须建立新的关系，建议保持器戴用三年以上，有些特殊情况甚至需要终生保持。 治疗结束后保持器建议每半年更换。本院收费600元一副（包括取模，倒模，保持器制作）。若保持器丢失和损坏，重新制作收费600元一副，仅上颌或下颌保持器丢失重新制作
7、需300元。6、 拔牙 为了保证矫正效果达到面型美观和牙齿排列整齐，有些病例需要拔除咬合中不重要的牙齿。在治疗前您必须和您的家庭商量同意。拔牙到口腔外科门诊就诊。矫正前突的牙齿以拔牙间隙的内收完成为界限，当拔牙间隙完全关闭后，牙齿就不能继续内收了，如果要求继续将嘴唇变得瘪一些，只能依靠正颌手术将骨骼内收。7、 正颌外科手术 面部骨骼和牙齿同时存在异常的患者，需要牙齿矫治排齐牙列和手术矫正面型骨骼（正畸-正颌外科联合治疗）。手术有额外的风险。在开始正畸治疗前，您必须参加正畸医生-口腔颌面外科医生共同的会诊讨论，以确定治疗计划和程序。术前正畸开始后，就没有放弃手术的机会，请您在术前正畸前与家人商讨
8、确定。如果放弃手术您的骨骼、面型和牙齿的问题不能解决。8、 颞下颌关节障碍全身有许多关节，颞下颌关节与全身其他关节相同的结构，但是颞颌关节的运动不但有滑动还有转动，人们在语言，进食，微笑活动中关节都要运动，由于运动方式更复杂和频率更高，因此容易造成磨损，随着年龄的增加，人们的膝关节、腰椎等会渐渐出现疼痛，颞下颌关节也同样随着年龄增加出现不适正常。如果颞颌关节紊乱本身存在，就更容易出现症状如：耳前区疼痛、张口受限、头疼、杂音或是耳前区不适等症状。目前研究表明影响颞下颌关节健康主要原因是：生活节奏紧张、工作压力大、情绪不良、长期忧郁、失眠问题等等；局部因素例如：关节炎症，先天性关节结构紊乱，过度磨
9、牙或紧咬牙，咬合关系紊乱，尤其是深覆合深覆盖等因素也会加重或影响颞下颌关节紊乱的症状和治疗效果。因此对有明显咬合紊乱的关节病人采取矫正-关节病联合治疗，关节病治疗的目的是恢复关节结构和咬合关系的正常，一些关节病患者在结构正常后，仍然会有症状存在，这类患者症状的消除目前医学界只能通过理疗和药物治疗解决。正畸治疗可以调整咬合关系，为关节健康创造良好的局部环境，但对关节紊乱没有治疗作用。牙齿矫正后建立新的咬合关系，对于已经使用了10多年的旧的咬合关系已经适应的患者， 在新的关系下可能会觉得咬合不紧，这需要将来若干年的磨合和调整。9、 牙周黑三角牙槽骨缺失发病率较高，尤其在下颌发育不足的龅牙，或者地包
10、天的患者。牙槽骨缺损表现为牙槽骨菲薄，牙根不稳定，这种患者进行牙齿矫正时需要配合牙槽骨增厚术。牙周病会导致牙槽骨吸收，牙龈萎缩，牙齿松动，最后脱落。因此，牙周病发作期不能正畸治疗。牙周病患者必须到专业牙周病医生处正规治疗后，在牙周病静止期可进行正畸治疗。无论矫正与否，严格保持口腔卫生非常重要。矫正期间我们会和牙周病科密切合作，只要有牙龈炎症需要到牙周病科进行基础治疗，牙龈炎症、牙结石导致牙龈萎缩，牙周治疗后由于牙龈肿胀或牙结石的覆盖被去除，牙齿之间会出现“黑三角”，而牙齿矫正后黑三角现象无法消除。10、 急性牙根吸收急性牙根吸收是极少见的现象，至今医学界原因不明。其现象时在矫正期间牙根会迅速变
11、短（吸收），在治疗前无法预测哪些患者会发生急性牙根吸收。如果发现您急性牙根吸收的现象，正畸科医生会建议停止治疗或放弃后续的正畸治疗，如果拔牙矫正的患者将无法关闭拔牙间隙，治疗计划将改为牙齿排齐后，拔牙间隙安装义齿；也可以改为颌骨手术关闭间隙和内收，手术将增加您的治疗费用和风险。如果您是需要拔牙矫治的患者，请与家人仔细斟酌。11、 牙脱矿和龋损无论是否接受牙齿矫正，尤其在青少年只要口腔卫生差，容易产生龋洞（蛀牙），牙釉质变色成花斑牙，牙周病牙龈出血，牙龈肿胀增生（需要牙龈切除治疗）。当戴上矫治器或其他矫治装置后，若口腔卫生差发生的机会更高。青少年患者若矫治器安装1-3个月出现明显的牙釉质出现白斑
12、，只能终止矫正，而牙釉质的白斑需要长期的维护才能恢复。其实利用矫正的时机，养成一个健康的口腔卫生习惯，可以受益终身。 青少年再此签署自己的名字，保证吃饭后、早、晚认真刷牙。-12、 死髓牙，龋坏牙，根管治疗牙 死髓牙，根管治疗，严重龋坏的牙齿矫正中可能发生牙根炎症，导致松动，若牙体牙髓科治疗如果无效只能拔除。13、 阻生牙，骨粘连牙，未萌出牙正畸治疗中对阻生牙，埋伏牙（埋在骨下或牙龈下方），骨粘连牙（牙与骨质发生融合），这些情况采取转到口腔外科门诊拔除。14、 咬合调整正畸治疗结束，由于上下牙接触在新的位置，牙尖未经过磨合，如果您发现有轻微的不适，常规可通过调磨的方法细微调整咬合关系，以达到咬
13、合平衡。也可通过患者自己一段时间的自我磨合达到平衡。15、 矫治器带来的损伤在孩子或青少年，矫正器的松动脱落可能会被误吸或者误吞，如果发生误吸入，需要紧急到医院就诊，并且立即通知我院。去除正畸矫治器时，可能会使修复体（烤瓷牙、贴面、充填物等）松动，需要到相应科室重新粘结或重新制作。当选择陶瓷矫治器时，上述问题更容易发生。16、 头帽和口外弓部分患者正畸治疗中需要配合戴用正畸头帽及口外弓。使用这些装置首先要注意安全。白天孩子活动较多请勿戴用，夜间戴用时严格避免俯卧睡姿。戴这些装置曾经发生过外伤：包括对脸部或是眼睛的划伤等。当发生外伤事故时，尤其是眼睛，无论是多小的损伤，都需要紧急到医院就诊。17
14、、 种植钉临时支抗装置根据治疗计划，为了最佳的治疗效果，部分患者可能需要借助微型种植钉植入牙槽骨辅助移动牙齿，微型种植钉支抗是目前效果最好的装置。很少数患者会遇到一些情况：如支抗钉可能会松动，周围的组织可能会发生炎症、感染或是软组织增生覆盖，这时需要去除支抗钉即可。植入或去除这些装置时，可能需要局部麻醉，如果您曾经局麻存在任何问题，在植入种植钉前请务必告知主诊医生。种植钉植入时，可能发生钉子折断，需小手术去除。种植钉植入时有伤害牙根的可能。18、 第3磨牙/智齿随着第3磨牙的生长，矫正后的牙弓排列形态会发生改变。为了保证治疗结果的稳定，您需监控第3磨牙的生长情况，以便决定何时以及是否有必要拔除
15、。对于部分患者，医生会建议在治疗前和治疗中拔除。19、 牙齿大小不匹配如果您是存在牙齿大小和形状有变异以及牙缺失的患者，仅仅通过矫正达到完全理想化的结果（例如完全关闭间隙）是极为困难的。因此正畸结束后可能会建议您进行修复治疗如美容粘结、冠桥修复或牙周治疗。在治疗前对牙齿大小不匹配的患者，医生会提前告知您。20、 过敏矫正器是镍铬合金为主的材料，罕见有患者会材料原件过敏。这时可能需要改变矫正材料，使用陶瓷托槽等尽快结束治疗。若过敏严重的患者可能需要适当的治疗。21、全身健康问题全身健康问题如骨质、血液系统或内分泌疾病以及一些处方、非处方药（包括双磷酸甘油）会影响您的正畸治疗。您的全身健康状况若有
16、任何改变，请务必告知您的正畸医生。22、使用烟草物品吸烟或咀嚼烟草会增加患牙龈疾病的风险。同时也会影响口腔内的术后愈合情况。烟草使用者也更易患口腔癌、牙龈萎缩以及在正畸治疗过程中延缓牙齿移动。如果您是烟草使用者，您必须仔细考虑这可能会影响正畸治疗效果。23、改约及逾期复诊患者若要改约复诊时间，一定提前与医生联系，取得同意方可按约复诊，否则必定发生找不到医生的情况。患者未经医生同意超过预约复诊时间六个月不来复诊，由于延误治疗而造成的不良治疗效果由患者负责。视作自动放弃治疗。24、陶瓷托槽使用陶瓷托槽矫正主要是美观，在治疗上没有任何优势。如果选择陶瓷托槽需要注意是吃东西时容易破损，另外脱落后不能重
17、新粘结，需要购买新的托槽，不包括在治疗费中。25、治疗计划的改变：由于每个人对治疗措施的反应有差异，在正常医疗行为下病情可能发生不可预知的变化，不排除医生根据情况调整治疗计划的可能性。已读告知书我已阅读并完全了解在这份表格上的治疗事宜和存在的风险。我同样明白可能会发生罕见的其他问题。我已与下方签字的正畸医生讨论协商过这份告知书并且给予我提任何问题的机会。我被告知需要对治疗作相应决定。我同意推荐的治疗方案。 患者/家属/监护人 签名： 日期：正畸医生/正畸小组 签名： 日期：同意接受正畸治疗我在此同意接受诊断记录，包括：治疗前、治疗中以及正畸治疗随访过程中拍摄X线片，并同意由上述正畸医生或由上述提供正畸治疗的工作人员为我个人提供的处方。我已完全了解治疗伴发的所有风险。病人信息授权书我在此授权于上述医生，在必要时可向其他医生提供关于我个人正畸情况的信息。我明白，一旦信息释放，上述医生及人员将不会对信息进一步流传负任何责任。同意使用记录我在此认可使用正畸记录，包括：在检查、治疗、保持过程拍摄照片。目的是为了病情检查、治疗进程的观察、专业会议、对比研究、教学以及发表于期刊杂志等。患者/家属/监护人 签名： 日期：专心-专注-专业