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1、精选优质文档-倾情为你奉上专题讲座B超探查在妇产科临床上的应用一、B超诊断在妇产科应用的概况B超诊断是以现代电子学为基础，利用声波传播产生的回声显像进行诊断。声波在机体内传播遇到声阻抗不同的组织界面，则发生反射，然后接收其回声信号，以光点形式显出，其亮度随回声的强弱而变化。回声强则亮，回声弱则暗，光点随探头的移动获得一系列人体切面声像图。B超声学诊断是通过对切面的声像图的分析而作出的，但是，B超的诊断结果必须密切结合病史，临床表现和盆腔检查，才能提高诊断的准确性。B超诊断仪是一种精密的电子仪器，对人体软组织有良好的分辨力，在妇产科临床上的应用已有30年的历史，最早是用于产科。目前不仅用于围产期
2、监护，也广泛用于妇产科疾患的诊断与治疗。它能迅速，准确地显示盆腔病变的部位，性质，已成为不可缺少的辅助诊断工具。有效地弥补临床检查之不足，而且对人体不会损伤，尤其对孕妇，胎儿均较安全，可以反复实行检查，较CT，MR经济。随着阴道B超，介入性超声，彩色多普勒超声，三维超声成像在妇产科的应用和发展，超声诊断将为妇产科的教学，临床，科研提供更准确的信息。根据检查的对象和临床需要，目前妇科B超检查常用的方法和途径有下列三种：1.经腹壁直接探查：被检查者必须在膀胱适度充盈的情况下，使其成为一个良好的超声窗。这是比较常用的探查方法，运用探头直接与下腹部耻骨联合上区紧密接触进行检查。2.经腹壁双合诊探查：当
3、盆腔的肿瘤居于深处或者有粘连不易辨认时，可采用双合诊在阴道内托起肿瘤，配合超声在腹壁上进行探查。3.经阴道内直接探查：此种检查无需膀胱充盈，它是采用一种特制的阴道探头直接置于阴道内进行检查。B超诊断的准确度与仪器的条件，分辨力，清晰度以及操作者的经验也有密切的关系。二、盆腔B超在妇产科临床上的应用（一）检测正常卵巢及其周期性变化正常情况下，卵巢大小随年龄而变化，也随月经周期而变化。成年妇女卵巢大小为4 cm 3cm 1 cm，其容积=长 宽 高 2，正常应 6 cm。绝经期后卵巢萎缩变小。女性的卵巢，由于受到垂体分泌的FSH、LH的影响，可以出现周期性的变化。月经周期的增生早期，卵巢中许多卵泡
4、发育，直径0.5cm1 cm; 月经周期的89天后，其中有一个优势卵泡以每天2 mm3 mm的速度增大，接近排卵期，优势卵泡直径为1.8 cm2.5 cm，其它卵泡退化而闭锁。这种情况在B超下可清晰显示。当卵泡发育成熟将排卵时其B超显示的特征是：(1) 卵泡位置移向卵巢表面，卵泡壁薄，饱满。(2) 卵泡边缘反光减低。(3) 卵泡内壁毛糙，变成锯齿状。如已排卵，B超显示特征是：(1) 成熟卵泡消失或萎缩。(2)缩小的卵泡壁皱缩，卵泡腔内有细小的光点回声。(3)卵巢周围可见液性暗区或直肠窝内出现液暗区。（二）妇科内分泌疾病的超声检查功能性子宫出血，闭经，不孕症均与内分泌有关。B超对上述诸病是必要的
5、辅 助检查。其中对子宫内膜的观察特别重要，而且也较准确。 因为内膜的厚度能反映是处于卵泡期还是分泌期，能反映一定的雌激素水平。B超检测下的子宫内膜，也有周期性的变化：增生期（即月经周期514天），内膜呈一线样，回声为2mm4 mm。分泌期（即月经1524天），内膜继续增厚达7mm10 mm，呈二线样。月经前期（即月经周期2528天），子宫内膜继续增厚可达10mm13mm，呈三线样。月经期，子宫内膜脱落，回声显示紊乱，或模糊不清，有时宫腔内可见小液性暗区。北京协和医院阴道B超下对基础体温呈双相变化的37名妇女，平均年龄29.9岁，在月经周期的不同时期进行阴道B超检查183次，内膜厚度平均7.86
6、mm1.56mm，其中卵泡期检查92次，内膜厚度平均为7.86mm2.15mm，范围为3mm13mm，黄体期检查91次，内膜厚度平均为10.4mm2.32mm，范围为8mm19mm。如子宫内膜厚度超出正常范围时，应进一步取内膜作组织学检查，排除内膜病变，如子宫内膜不典型增生、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等。如绝经期的子宫内膜根据雌激素低落程度不同，其声像显示也不同，甚至显示不出。一般认为绝经后的子宫内膜 5mm者应进一步检查，以排除子宫内膜病变。不孕症的病人，因卵巢功能障碍，子宫内膜可显示过薄或过厚或子宫内膜粘连都会影响妊娠。B超对子宫内膜病变的诊断，敏感性为91%。B超检查也可以对子宫内膜不典型
7、增生治疗过程中进行病情的监测，对绝经后妇女雌激素替代疗法过程中也可以用B超进行无创性监测。（三）卵泡发育异常的几种表现 卵巢有规律的排卵是生育的必要条件，在临床上，排卵障碍是不孕症的重要因素，约占女性不孕症的25%到30%，当卵泡发育不良或多年不孕诱发排卵的病例，也是常常导致流产的原因。所以对卵巢功能不良的不孕症，一旦怀孕，必须积极安胎至妊娠3个月以上。常见的卵泡发育不良有如下几种。1卵巢无优势卵泡动态观察卵巢没有发育卵泡，直径0.2mm，B超下显示不清，多见于闭经、绝经妇女。2卵泡早衰卵巢有发育卵泡，但卵泡最大直径30mm。当月经周期3天到5天时B超检查可见。4未破裂卵泡黄素化综合症（LUF
8、S）卵巢的卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化。LUFS通过B超连续监测，从月经第8天开始，卵泡有发育并达成熟标准（18mm24mm），72小时内仍不缩小或持续增大。5卵巢过度刺激综合症（OHSS）用药物诱发排卵治疗排卵障碍不孕症，约20%可发生（OHSS），是促排卵法无法完全避免的并发症。表现为卵巢增大、腹胀、胃肠不适、胸腹水及低血容量所致一系列临床症候群，严重者危及生命。OHSS的B超显示参考有关资料，其诊断标准为：药物诱发排卵者一侧卵巢内直径10mm的卵泡数10个，卵巢直径50mm，其并发症表现为两个方面，一是卵巢囊肿扭转或破裂，一是肺间质水肿，所以主张用促性腺激素诱发排卵者应常规
9、B超随访。6多囊性卵巢双侧卵巢增大，轮廓光滑，被膜增厚，常有10个以上27mm囊状卵泡。内部呈透声暗区排列在被膜下的卵巢实质周围，卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚。（四）妇产科疾病的B超诊断1妊娠与妊娠有关的疾病：B超可以了解胚胎，胎儿的发育，多胎妊娠，胎盘，羊水，胎儿畸形以及流产，死胎，葡萄胎，宫外孕，绒毛膜上皮癌等。（1） 早期妊娠的超声显示： 子宫妊娠后子宫体的长宽厚三径线随妊娠周数的增长而加大，孕周与子宫三径线之和的回归方程为：? = 10.35 + 1.35(孕周) 妊娠囊妊娠后可在增大的子宫内见到点状回声增多，并可显示羊膜囊呈环状液性无回声区，即早期的妊娠囊，妊娠囊是早期妊娠首先出现
10、的主要特征，最早在闭经45周可显示。直径约为0.5mm1cm，6周时平均直径可达2cm左右，当妊娠囊平均直径在12mm16mm时，可见胎心搏动。孕周与妊娠囊三径线之和的回归方程为：? = 5.86 + 1.89(孕周) 胎儿从妊娠6周6.5周，妊娠囊内出现点状或不规则的小团状回声，此为早期的胚芽，并可见有节律性的胎心搏动，经阴道探头检查在停经46天可见胎心搏动，而运用彩色多普勒超声检查最早的心音在闭经41天可测到。妊娠周期越大，胎心音越响。正常妊娠12周全部都可以听到胎心音。当双胞妊娠时，B超可见宫内清楚显示两个妊娠囊，囊内各有胚芽及胎心搏动。 胎盘妊娠7 周后，妊娠囊周边某侧显示密集点状回声
11、聚集的部分，即为早期胎盘形成的部位，内部呈均匀弥散的点状回声，约占宫腔表面的三分之一。（2）中期妊娠的B超显示妊娠13周28周前为中期妊娠，此时作B超检查，无须充盈膀胱，可直接在腹部进行检查，其声像图特征是：胎头孕12周后，胎头显示为圆形或椭圆形强回声，表面光滑，轮廓清晰，其中央并可见到线状脑中线结构回声，在脑中线的两侧，可见到带状的侧脑室回声。观察胎头最常用到的是双顶间径和枕额径。测量双顶径应取与脑中线垂直的最大距离，与双顶径相垂直的最大径线为枕额径。脊柱和肋骨胎儿的脊柱和肋骨在12周以后尤其在1520周之间，B超显示头部至骶尾部的完整脊柱，是为两行并列的等距离的带状强回声，两条强回声之间的
12、条状无回声区为椎管。在胎儿的胸部两侧，可见到均匀的串珠样肋骨强回声。胸部胎心是胸部的标志，从胎儿的脊柱和姿势，可辨别心脏是否居胸腔的左侧，并可显示四腔心和胎心搏动，以及周围的组织和结构为较均匀的中或低回声的肺组织。腹部随着妊娠周数的增加，胎儿的各脏器也能明显的显示，如心脏下方圆或椭圆形的无回声区是为胎儿的胃，在同一水平，可见到均匀致密点状回声是为胎儿肝脏，下腹部尚可见疏密不均和活跃闪耀的肠管回声，以纵切或横切扫查可显示肝脏下面腹侧的脐静脉以及羊水中的脐带，还可以扫查到两个椭圆形的肾脏，周围无明显的边界，内部为弱回声，腹部的下方为膀胱，为圆形无回声区。 外生殖器的识别除非用于遗传性疾病的检测，否
13、则没有临床意义和必要性，尤其是计划生育中，更不主张这项检查。 四肢和胎动妊娠中期，由于羊水较充分，胎儿在宫内的各种活动在B超下可清晰显示，胎儿的四肢，特别是长骨为较粗大的强回声，通常测量的长骨是股骨两端的距离以估计胎儿的大小。 胎盘和羊水宫内羊水量随妊娠的进展而逐渐增加，B超显示为无回声区。妊娠中期，胎盘的胎儿面逐渐可清晰显示为线状回声，胎盘的点状回声更趋均匀此时的胎盘面积较大，约占宫腔面积的二分之一，这对于确定胎盘位置行羊膜腔穿刺或小型剖宫取胎有临床意义。对于胎盘异常者，可用B超定期随诊。（3）晚期妊娠的B超显示妊娠28周40周为晚期妊娠。此时由于胎体所占位置较大，羊水的无回声区相对的较少，
14、特别是在孕末期更小。而胎头、胎儿面部、脊柱、肋骨、四肢、胎盘以及胸腹部各脏器更清晰显示，而且通过B超监察其胎位、羊水的多少、胎盘的成熟度以提供临床。2、异常妊娠的B超诊断（1）胚胎停止发育和胎死宫内临床对妊娠早期胚胎是否存活的诊断较为困难应用B超探查有重要的意义。当胎儿停止发育或胎死宫内时声像图的特点是： 子宫各径线小于妊娠月份。 子宫内见不到清晰的妊囊。虽有妊娠囊但无胚胎回声或只有一点状回声称为“枯卵”或“无胚胎妊娠”动态观察妊娠囊无增大，囊内点状回声无增大或消失，这提示宫内胚胎早已死亡并被吸收。妊娠囊变形，边缘增厚。宫内妊囊虽有胚块，但未见胎心搏动，动态观察仍未见胎心搏动。宫内无妊娠囊，但
15、有散在的点状或团状回声或不规则无回声，是为流产和难免流产的声像图。妊娠在晚期胎死宫内的声像图；子宫比妊娠月份小，胎儿大小与孕月不符，体位固定不变，没有胎心和胎动。胎头轮廓不规则。颅骨反射可见重叠，塌陷或变形。胎儿头皮可见水肿。脐带变为平直无搏动。如为无脑儿，则圆形或椭圆形颅骨光环缺如，没有脑和脑室图像；如为脑积水，胎头侧脑室增宽呈液暗区，晚期妊娠时，双顶径明显增大，颅内大部分为液性所占据。（2）异位妊娠B超探测下，典型的异位妊娠是见到一个空的子宫。及宫外生长的存活胚胎，但临床上确诊为异位妊娠者仅10%24%有此种表现，通常是一个空子宫伴有附件肿块和/或子宫直肠窝有游离的液体；在异位妊娠病人中，
16、有20%30%无异常的声像图发现，应加密切随访，尽可能重复B超探查，并配合其他辅助探查，才不致于误诊和漏诊。（3）葡萄胎子宫后壁回声增强、增大的子宫内未见妊娠囊胎儿，胎盘等正常妊娠声像，只见到典型的飞雪回声。（4）恶性葡萄胎恶性葡萄胎是绒毛上皮细胞过度增生而形成，为恶性肿瘤，其病灶不仅局限于宫腔，可侵蚀至子宫肌层，或穿破子宫壁，甚则转移至其他邻近组织或远处器官。恶性葡萄胎常发生于葡萄胎排出之后，也有少数继发于流产后。恶性葡萄胎的B超声像： 子宫均匀或不均匀增大，或某一局部向外突出。 宫内有界线不清，强弱不均的点状或团状回声。 有类似葡萄胎的蜂窝状回声。 当肿瘤坏死出血时，可见不规则的无回声区。
17、 当穿破宫壁达阔韧带时，宫旁可出现不规则回声不均的肿块。 有时可见子宫两侧黄体囊肿的回声。（5）绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌简称绒癌，是绒毛上皮高度增生的恶性肿瘤。其声像图与恶性葡萄胎相似，表现为宫内或宫旁不规则团块状回声，或点片状分布不均回声，间有大小不等形态不规则的无回声区。3妇科肿瘤的检测。常见的子宫肌瘤（可根据其部位大小、数目、液化与否）以及子宫内膜异位症，子宫内膜癌，卵巢肿瘤（液化、实性、半实性、恶性等），以及炎症性包块积液脓肿或肿瘤蒂扭转。（1）子宫肌瘤的声像图：子宫增大或不规则，呈现局限性隆起，内膜回声移位变形。若粘膜下肌瘤，宫内膜及宫腔回声常被肌瘤挤压而不能显露。肌瘤结节呈圆形低回
18、声，并有环状低回声线。（2）子宫内膜异位症。为子宫内膜异位于子宫肌层内，表现为弥散型者为子宫肌腺症。表现局性结节样者为子宫肌腺瘤，B超的声像图与子宫肌瘤相似，不同的是子宫肌腺瘤与子宫肌层内有回声不均有点片状强回声或无回声区，周围没有环状低回声。（3）子宫内膜癌病变早期，病灶局限于子宫内膜的一部分，声像图可无明显异常或仅出现内膜结节变化；病变发展，内膜明显增厚且回声不规则、不均匀宫腔扩大；病变晚期子宫体积增大，肿瘤与子宫内形成不规则团块，内膜不清或不完整，肿瘤侵犯肌层时，超声显示肌层变薄或变形，若侵犯宫颈管，则宫管增宽，内有团块状不均匀回声；若宫颈管堵塞，可出现宫腔积液、积脓、B超提示液性暗区。
19、（4）卵巢肿瘤 卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤B超显示为：子宫一侧边界清楚且后壁增强的无回声区，有时可见条线状增强回声为囊腺瘤的房间隔反射。卵巢实性良性肿瘤B超提示为：子宫一侧或后方实性肿物回声周界可能不够清晰，后壁回声减弱内部分布均匀或不均匀，强弱不等的点状或团状回声。有时实性回声间有不规则的液性无回声区。 卵巢恶性肿瘤B超声像图表现与良性肿瘤不同，特点是：一侧肿物为实性或囊实性，内部回声不规则，强弱不均。肿瘤隔或壁厚。粗糙不整齐。有突出囊腔的实性区，当肿瘤浸润或外生时，其轮廓不清，边缘不整齐，且常伴有腹水回声。 盆腔炎症性肿块B超声像图特点是：肿物周界不清，与子宫关系密切，有时甚则无明显界限，内
20、部回声较杂乱。可为囊性，半囊性或者结节样不均的实质性肿物回声，若有粘连，则可见较强的弧状肠回声。4、子宫和卵巢发育情况的检测。在膀胱适度充盈的情况下，可透过膀胱无回声区清晰地显示子宫的轮廓和子宫的前、中、后的位置。以及子宫内膜、宫腔的情况。正常情况下，子宫呈均匀或弱到中等的回声，子宫内膜随着月经周期而有不同的显示。对于子宫发育畸形，如双子宫单角子宫、马鞍形子宫、残角子宫、子宫纵膈、先天无子宫等在B超或超声造影下可以清晰显示。未产妇、经产妇和绝经期妇女子宫测值（单位：cm）未产妇 经产妇 绝经期妇女宫体纵径 平均值范围 5.074.136.01 5.734.536.93 4.483.265.70
21、横径 平均值范围 5.174.296.05 5.734.696.77 4.413.395.43前后径 平均值范围 3.562.624.5 4.253.255.25 3.001.984.02宫颈 平均值范围 2.281.612.95 2.391.593.19 1.951.192.71通常子宫三条经线相加小于12cm为子宫发育不良，大于18cm为异常。成年妇女卵巢大小为4cm3cm1cm，其容积等于（长宽高） 2，正常应小于6cm，北京某医院对251例和445个卵巢进行B超测量得出：卵巢三条经线的和与体积分别为：三条经线和 体积育龄期 左侧右侧 7.190.90cm7.200.88cm 6.692
22、.75cm6.752.61cm绝经期 左侧右侧 5.571.11cm5.641.11cm 3.241.99cm3.432.06cmB超下卵巢的正常回声为中弱均匀回声，期间有时有稍强的点状回声。在排卵前可见到液性无回声区有如小囊肿。在膀胱充盈不足的情况下，常显示不出卵巢的回声。5、计划生育的B超检测B超可以探测宫内节育环的位置，如节育环下移，嵌顿、游离于腹腔等，节育环的回声可因其形状和原材料不同可显示为一字形、二字形的短带状、点状或环状的强回声。如合并妊娠可见到妊娠囊与节育环同时存在；利用超声探查，可确定羊水的位置，对于疑先天性畸形，需做羊水检查者，或引产做羊膜腔穿刺定位均起着重要作用；当人流或
23、药流不全时B超可显示宫内强光团或光斑回声；当子宫极度前后倾屈或双子宫畸形人流有困难时，在B超显示下操作可避免手术的盲目性：彩色多普勒超声还可以显示输卵管结扎术后的盆腔瘀血综合征。6妇科急腹症的B超诊断B超检查不受腹壁紧张的影响，能为临床急腹症的病因病理诊断提供依据。妇科常见急腹症如盆腹腔积脓积液，子宫内膜异位症，子宫肌瘤变性，卵巢囊肿蒂扭转，子宫穿孔，节育环嵌顿穿孔，卵巢癌，恶葡，绒癌对子宫或子宫旁的浸润，黄体破裂大出血，宫外孕，处女膜闭锁，经血潴留，剖宫损伤，子宫壁血肿，卵巢转移性肿瘤，盆腔结核等。并可以在B超指导下进行诊断性穿刺、造影、清宫或引流。三、阴道B超的临床应用阴道B超是腔内B超的
24、一种，是用特殊的阴道探头放入阴道内进行超声检查。阴道探头因为是高频，探头在阴道内紧贴宫颈和阴道穹窿。盆腔器官处于声束的近区，所以声像图清晰，而且膀胱不需充盈，对肥胖病人尤为适宜。经阴道超声介入性治疗如穿刺取卵，穿刺打药治疗宫外孕等，阴道彩色多普勒超声能清晰显示子宫，卵巢，盆腔的血流状况。阴道B超检查有其优点，也有其局限性。其聚焦区在10cm以内，远区显示不清。如妊娠13周以后的子宫，中晚期妊娠及较大的子宫肌瘤，盆腔肿块，用阴道B超不能显示全貌。另阴道B超探头需放入阴道内操作，对未婚妇女，月经期，阴道畸形，炎症等不宜进行，而且要注意探头的消毒清洁，预防交叉感染。阴道B超的应用：卵泡监测：这对不孕
25、症妇女甚为必要。阴道B超观察卵泡发育及排卵情况优于腹部B超。因膀胱不必充盈，卵泡处于自然状态，卵泡界限清楚，能精确地分清卵泡的数目及测量卵泡的大小。早孕的诊断：比腹部B超敏感。 5周的孕囊为2mm时可显示。早期异位妊娠：首先确定宫内无孕囊，输卵管内回声增多，管壁增厚或可见到输卵管内胚囊，或见到胚芽，胎心。如流产则可见到游离血或血块。对未破裂者可在B超下注入MTX或KCl进行保守治疗。子宫肌瘤：尤其对子宫后倾屈或宫底部肌瘤，阴道B超高频能清晰显示，对浆膜下肌瘤与囊性肿块能起鉴别作用。对子宫肌腺病的诊断，阴道B超准确率大大提高，敏感度为80%。子宫内膜病变：对子宫内膜息肉，子宫内膜增生过长，内膜癌
26、，绝经后阴道流血，或激素替代疗法之后，均可用阴道B超作检测，其敏感度为91%。滋养叶细胞疾病：B超对葡萄胎的诊断有特异性。除子宫与孕月不符外，子宫内未见胚胎，而见到大小不等，低中强度蜂窝状回声，又如落雪片状回声。当滋养叶细胞变性时，阴道B超能清楚显示入侵子宫肌层的部位，程度，彩色B超尚能了解子宫及子宫旁血流，观察病灶变化，估计化疗效果。盆腔肿块：对后盆腔肿块，如畸胎瘤，纤维瘤，内膜样囊肿，炎症性包块及周围积液能清晰显示。胎头畸形：腹部B超诊断有困难，阴道B超能清晰显示，如无脑儿，脑积水。前置胎盘及胎盘早剥：对后壁胎盘或部分胎盘早剥，可以避免胎头的复盖，能清晰显示胎盘与宫内口的关系以及早剥的范围
27、和内出血情况。经阴道B超指导下进行穿刺：a.卵泡穿刺取卵。b.内膜样囊肿穿刺穿刺后注入无水酒精并结合激素治疗。c.包裹性积液，中肾管囊肿穿刺。d.输卵管妊娠，子宫角妊娠，胚囊穿刺注入杀胚药如MTX。e.恶性肿瘤瘤体注入化疗药。四、B超在女性不孕症中的应用（一）正常卵巢的周期性变化女性的卵巢，由于受到垂体分泌的FSH、LH的影响，可以出现周期性的变化。包括卵泡的发育、成熟、排卵和黄体的形成，在B超下均可以显示。新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡，但在妇女的一生中仅有400 500个卵泡可以发育成熟。卵泡位于卵巢的皮质内，它从始基卵泡初级卵泡次级卵泡成熟卵泡排卵前卵泡需要经过85天（或者3个月
28、经周期时间）。始基卵泡和次级卵泡体积很小，其直径1.5cm时可以确定为主卵泡。此时应动态观察至排卵（一般从周期12天开始）。当主卵泡直径为1.8 2.5cm时界限清晰，呈圆形或似圆形的无回声区，卵泡具有一定的张力，壁薄，突出卵巢表面，卵泡内壁有点状强回声为卵丘回声。排卵后，成熟卵泡体积变小，壁皱缩，塌陷，在子宫直肠窝可见少量液性暗区。（二）女性不孕症检测的相关内容对于不孕症的女性，第一次就诊时就必须考虑B超的检查，其检查时间一般是月经周期的1012天，检测内容如下：1、子宫的观察：了解子宫的形态，排除子宫先天性的畸形；了解子宫的肌层，排除子宫肌瘤和子宫腺肌症；了解子宫内膜的情况，首先是子宫内膜
29、的厚度，月经第五天，子宫内膜的厚度少于5mm，月经1012天，正常子宫内膜厚度是710mm，增厚不利于妊娠，内膜回声不清晰，也不利于妊娠；内膜呈三线征低回声时提示血管和腺体增生，对妊娠有利；B超还可以排除宫内膜息肉，粘膜下肌瘤。采用彩色多普勒，还可以了解子宫内膜的血流情况。2、输卵管的观察输卵管是精子和卵子结合的通道，输卵管正常和少量积液时B超不易显示，当输卵管炎症严重，积液较多时，B超可以清晰地显示。3、 卵巢的观察如何获得好质量的卵泡，在不孕症中是十分重要的。太大的卵泡黄素化，不易受孕，太小的卵泡，比如直径少于17mm，不排卵，自行萎缩，妊娠也不易成功，在B超监测过程中，根据卵泡的大小，决
30、定加用促排卵的药物，指导性生活，可以提高妊娠率，例如，当月经周期35天，B超发现有大于25mm的卵泡时，视为不正常卵泡，应行穿刺；当月经周期812天，观察卵泡，当卵泡直径达到16mm，可加用HCG；当卵泡直径大于16mm或有3个时，或大于10个时，应放弃HCG，以免发生卵巢过度刺激综合征。4、 B超宫腔造影用阴性造影剂，如生理盐水，作宫腔造影，可以了解宫腔情况，排除宫内膜息肉，内膜增生过长，宫体癌；用阳性造影剂，比如双氧水，经阴道B超和宫腔注入造影剂，可了解输卵管通畅的情况，这种方法明显优于X光碘造影和腹腔镜下探查了解输卵管情况，应予以推广应用。五、介入性超声在妇产科的临床应用介入性超声是一种
31、在实时超声显像基础上进行穿刺而达到定性诊断和治疗目的的一门新技术，日益受到临床的重视。在产科、妇科、计划生育、内分泌方面为临床诊断得治疗提出供了大量信息。1、 盆腔肿块的穿刺介入性超声对部分盆腔肿块可在超声引导下进行细胞学或组织学的检查，以明确肿块的性质，或可在肿块内给药和局部治疗，如卵巢囊肿卵巢巧克力囊肿卵巢冠囊肿及盆腔局限性积液或盆腔脓肿可在超声导引下进行穿刺，抽吸并注药治疗。未破裂型输卵管妊娠可进行孕囊穿刺并注入MTX等到进行治疗。妇科恶性肿瘤晚期或手术后复发者，可在超声引导下穿刺作细胞学或组织学检查，以明确诊断后作瘤体穿刺给药。2、 超声引导下行卵泡穿刺超声引导下行卵泡穿刺是目前IVF
32、、GIFT的常用方法，有报导可行卵泡直接穿刺授精（注入精子），用于输卵管通畅而人工授精失败者。3、 超声引导下行羊膜腔穿刺为适应于优生优育的需要，对于高危妊娠者（如高龄初产妇不良生育病史染色体异常、畸形儿等）须在妊娠早期作绒毛取样、早期羊膜腔穿刺取脐带血作各种检查，均可在B超引导下进行可避免手术的盲目性和不必要的创伤。4、 B超引导下部分疑难的宫腔手术可提高成功率及安全性常用的宫腔超声造影可了解子宫内情况及输卵管的通畅程度，对于不规则出血和不孕症病人是一个安全可行的方法：对子宫极度前、后倾屈、双子宫、子宫纵膈、残角子宫等若合并妊娠行人工流产术。临床上常有困难采用B超导引可使手术顺利进行：对于是
33、胎盘残存葡萄胎刮宫等也可在B超下进行，避免子宫穿孔，部分带节育环时间长难以取出，在B超导引下也有很大的帮助六、彩色多普勒超声在妇产科的应用彩色多普勒超声（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）是在具有优质的细微分辨力，对比分辨力整场均匀性的二维超声扫描技术的基础上，反映盆腔脏器和胎儿的生理病理状况下的血流特征。1、盆腔包块和宫内膜病变的探测CDFI对妇科疾病的鉴别诊断及盆腔肿块良恶性的识别。子宫内膜的病变可以提供血流动力学及血流形态学的信息如：恶性卵巢瘤新生血管形成且扩张，阻力降低，良性的卵巢瘤血管分布极少，阻力较高：子宫肌瘤血管分布呈现星点状和伪包膜内的环状或半环状
34、血管，与肌腺病血管分布少，无伪包膜血管环形成对比。2、对早期生理及病理妊娠的检测经阴道彩色多普勒超声（TVS-CD）对早期妊娠（孕45周时孕囊10mm左右能检测到滋养层血流及黄体血流，5周以后能检测到胎儿主动脉血流，7周能测到脐动脉血流，9周后能测到脑动脉血流；若为胚胎死亡或枯萎卵则无血流出现；宫外孕时，可显示包块中丰富的血流；对不全流产的残存胎块也有血流的显示；对滋养细胞肿瘤由于局部增生活跃B超可显示丰富的血流。3、监测排卵经阴道B超能显示卵巢的形态大小及内部结构，也可以动态观察卵泡的发育、成熟、排卵的全过程、经阴道彩色多普勒能清晰显示卵巢血管最大的流速。4、 盆腔瘀血综合征盆腔瘀血综合征由
35、多因素引起，部分可因输卵管结扎术式、结扎部位或手术操作不当所造成。病人表现为：结扎术后下腹疼痛、白带增多、月经过多、乳房胀痛、疲劳等。本病的常规辅助检查是盆腔静脉造影和腹腔镜。但前者是一种有创伤性方法，后者虽能直接观察到盆腔迂曲扩张的静脉，但不能了解静脉内血流动力学的改变，经阴道彩色多普勒能了解血管形态学改变，频谱多普勒能提供血流速度特征，了解血流动力学改变根据血管内径的宽窄，血管丛范围大小，分析病程的轻重，选择药物或手术治疗以及观察治疗后果，超声提供的丰富信息使之成为本病首选的辅助检查的方法。随着彩色多普勒超声和经阴道超声在妇科广泛应用，不仅在形态学的观察水平上有了很大的提高，而且由于增加了
36、血流信息，实现了“形态学-血流动态学”相结合的联合诊断，超声声学造影，介入超声和三维超声成像等新技术的研究应用，进一步拓宽了超声在妇产科领域的应用和诊治水平的提高，日益在临床上发挥重要的作用。 （陈碧云）参考文献陈常佩，陆兆龄妇产科彩色多普勒诊断学北京：人民卫生出版社，1998程泾实用中西医结合不孕不育诊疗学北京：中国中医药出版社，2000连利娟，刘彤华林巧稚妇科肿瘤学北京：人民卫生出版社，1996吕恩范，高淑华妇产科超声诊断图谱北京：人民卫生出版社，1989张珏华阴道超声超声临床杂志，1995；（10）张珏华，常才介入性超声在妇产科的临床应用（附579例分析）超声波专门临床杂志， 1994；（10）程玉芳经阴道彩色多普勒超声临床应用医疗器械博览，1997；（6）Mawk Deutchman,M.D早期妊娠超声诊断进展超声波专门临床杂志，1994；（10）专心-专注-专业