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1、精选优质文档-倾情为你奉上痉挛型双瘫患儿的病例报告实习地点： 实习学生： 指导老师： 1、 前言：1）此次评价是在指导老师的指导以及患儿的姥姥、奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特在此表示感谢。）选择该病人的理由：（1)该患者为痉挛型双瘫患儿，比较典型，需要一个师去更全面的去考察患者，对师来说更具有挑战性。（2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高。（）该患者入院时间不长，在本院进行训练的时间不长，因此的干涉会比较明显。（）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研究，能更好的掌握该病种及其治疗方法以及以后考虑问题、解决问题的方法。（）通过治疗该患者
2、能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。2、 患儿情况：1） 基本情况：性别：男 年龄：4岁2个月 申请做OT时间：2005年8月30日2） 医学情况：诊断：脑性瘫痪 痉挛型双瘫（中度）现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产，胎龄8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水过多”。患儿因至今不能独站、独走入我院进行康复治疗既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、针灸、按摩等训练，病情好转。3） 个人社会生活史：家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、爷爷五口之家。经济状况：
3、父亲是一个士兵，母亲是工厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费用。爱好：玩，看电视医疗费用支付方式：自费4） 其他科室相关情况：Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平衡、站立、生活自理。s：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、站、穿脱袜子等。t：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩，改善其，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能力。t：提高其言语清晰度，使其很好的交流。、作业治疗的评价：）整体印象：性格欠活泼、不太爱动，能进行简单的短句水平的交流，但不太爱说话，注意力集中时间短，经常注意突然出现的人或事。）患者奶奶及姥姥的要求：能自理，能站、行走，将来能上学。）反射：、腱反射：膝腱反射左（+）
4、，右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝阵挛左（-），右（）， 膑阵挛左（-），右（）、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（） Babinski征：左（-），右（）、姿势反射：（）（）阳性支持反射：左（+），右（）坐位平衡反应（）立位平衡反应（）保护性伸展反应：下方，前方以及侧方均为（），后方（）肌张力：安静时的被动活动：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌张力级，髋内收肌张力级上肢（改良的Ashworth法）：肘屈曲肌张力级，肘伸展肌张力级）：踝关节背伸轻微受限（具体未测量）感知觉：较正常儿稍迟钝，视力不好，需戴眼镜（散光、弱视）智力：韦氏幼儿智力量表测验（心理科检查结果）：
5、语言分：语言智商：属正常水平 操作分：作业智商：属边界水平 总分：总智商：属边界水平）运动能力评价：）姿势观察、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。当髋、膝关节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧时，手掌不能向下，肘关节有屈曲。c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背，下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下肢。d、跪位：跪立位保持时间短（约秒）且极不稳定。）动作分析：、翻身：能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯卧位之间的翻身。、手膝爬：可爬行米以上，手膝交替自如。、坐起：先
6、从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至手膝跪位再翻到跪坐位； d、站起：自己不能扶物站起。9）手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧腹（或指腹）捏起。c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木（2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会将积木掉到地上。d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼插在一起。e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训练用螺丝，而且拧得很不
7、自如。f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。10）认知行为能力的评定：（1）智能：能回想起许多动作样式，能够理解物体的特性及规律，但有时记不清昨晚吃了什么，能记住早餐吃了什么（早上提问）。不太认识裤子、衣服的结构，熟悉周围的人及不太复杂的环境。（2）模仿：能模仿一些电视里的主人公的特征性动作（如奥特曼等），经过一段时间后能再现所记住的动作和声音。（3）游戏：能使用象征性的游戏（如模仿开小汽车游戏，将积木当作汽车），玩的时候比较刻板，别人教他怎么玩就怎么玩，创造能力不强；欢玩过家家的游戏，自己扮演一定的角色，但在整个玩的过程中需要家长看护，而且在玩的过程中和同伴交流不多
8、。11）交往及交流能力的评价：沉默，不太爱主动和治疗师或玩伴交流，能用短句及肢体语言表明自己的意图。12）注意力的评价：注意力不太集中，经常将注意力转向突然出现的人或发生的事，让其做作业活动时注意力集中时间也较短（约1分钟左右）13）评价：自理项目得分：分（总分分）主要扣分项目为穿脱衣服以及入厕运动能力得分：分（总分分）由于其髋关节、膝关节的控制能力低导致其移动能力普遍低下。社会功能项目得分：分（总分分）该项主要扣分项目为其认知、注意力以及年龄引起总得分：分（分）、问题点：Body functions and body structures:1）躯干和骨盆的控制和耐久力差 ；2）四肢肌张力较高
9、，踝跖屈肌张力级，下肢内收肌张力级，肘屈曲肌张力级，肘伸展肌张力级3）髋内收肌和腘绳肌挛缩，跪立位保持时间短；4）坐位保持困难（长坐位不能，）；5）双手配合能力差；6）手指的分离运动，精细动作欠佳；7）手眼协调性以及双手协调性欠佳；8）注意力集中时间短（约1分钟左右）；9）认知能力较同龄儿落后，复杂图形匹配不能； Activity and participation: 10）能力差，大部分介助（穿脱裤子、衣服困难）；11）参与家庭生活困难； 12）能和别人玩一些简单的游戏（如过家家），但在玩一些难一点的游戏的时候（如滑梯）需要辅助；5、治疗目标：远期目标：能够回归家庭以及能适应以后的学校生活。
10、短期目标：（周）1）降低异常增高的肌张力； 2）提高双手精细动作、手眼协调性、双手协调性以及双手配合能力，为其以后能握笔写字、翻书等学校生活做准备； 3）提高其坐位平衡及延长其座位保持时间，使其以后能坐在教室里听课。 4）提高其骨盆和膝关节的控制能力；5）提高注意力训练以及认知能力训练； 6）训练（穿袜子以及脱裤子训练）；6、治疗计划（treatment programme）：1、被动活动降低肌张力：被动牵拉其肱二头肌、肱三头肌以及大腿内收肌以降低其肌张力。2、抓握大木钉改善其拇指内收现象。3、提高双手精细动作训练：插小木钉、小塑料块等作业活动训练其双手精细动作。4、手眼协调性训练：串珠子、传
11、递篮球、分开不同颜色的塑料块等作业活动训练其手眼协调性。5、双手协调性及配合能力训练：拼插组合性玩具（如搭积木、拼图等）训练其双手协调性及配合能力。6、坐位平衡和保持训练：盘座位时让其举起双手、和其一块玩游戏、向前后左右推动患者、让患者坐在治疗球上进行训练等训练其盘坐位的稳定。当盘坐位稳定后再训练其长坐位的平衡和稳定。7、提高其骨盆及膝关节控制能力的训练：治疗师辅助其膝关节和骨盆，让其从半蹲位 立位的训练并同时伴躯干扭转的训练。（穿戴矫形鞋下进行训练）8、提高注意力训练以及认知能力训练：在训练的时候不断地提醒他让其保持注意力集中；并让他做一些匹配训练，提高起认知能力。9、训练（以脱下身衣服训练
12、为例）： a、先让其认识并区别下身衣服（裤子）的上、下、前、后、领口、袖子各部位。b、用脱圈圈模仿脱下身衣服（裤子）。c、用实际的较宽松的下身衣服（裤子）练习脱裤子。7、进展情况：1、整体印象：性格比以前活泼了，能主动的和治疗师交流，能自己和同伴抢玩具。2、肌张力：安静时的被动活动：踝跖屈肌张力+级，下肢内收肌张力级， 3、姿势观察：a、仰卧位：双下肢较为频繁地进行主动的屈伸运动，当髋、膝关节屈曲时，髋外展、外旋有所改善，足内翻改善不明显。b、俯卧位：进步不是很明显。c、盘坐位：盘坐位保持较以前稳定，手可以松开并可置于头后，在该姿势下能维持1分钟左右。d、椅坐位：双上肢支撑可维持坐位1分钟以上
13、，双手上举可维持坐位5秒左右。e、跪位：跪坐位能保持1分钟左右，跪立位保持时间有所延长，能保持25秒以上。4、动作分析： a、翻身和手膝爬情况和初评时差不多。 b、坐起：已学会从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑使身体慢慢靠近下肢然后坐起。 c、站起：能自己扶着稳定物体站起并保持一段时间（15秒左右），但有髋关节内收内旋、膝关节屈曲、踝关节跖屈、足内翻。5、手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧腹（或指腹）捏起。c、转移物品能
14、力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木（2.5cm）传递到另一只手中去玩,不会将积木掉到地上。d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼插在一起。e、双手精细协调性的评定：患儿双手可在身体前正中线将螺母拧下来，但动作比较生硬。f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上。6、认知行为能力的评定：改善不是很明显。 7、交往及交流能力的评价：主动语言比初评时增多，能主动和治疗师及玩伴交流，见自己的治疗师能主动打招呼并向别人介绍是自己的老师。8、注意力的评价：注意力集中时间较初评时有延长但改善不是很明显。9、ADL：能自己脱裤子到膝下，能自己脱袜子。PEDI：自理项目得
15、分：分分（总分分）运动能力得分：分分（总分分）社会功能项目得分：分分（总分分）总得分：分分（分）8、考察：1）反省及计划实施情况的考察：a、经过这段时间的训练，其拇内收现象改善明显，但其肌力不够，今后应加强其手指捏力方面的训练，使其以后能握笔写字；b、其手眼协调性的改善不是很明显，可能与其视力不好有直接关系。今后应加强这方面的训练（配戴眼镜及药物治疗下），提高其以后的学习能力。c、半蹲位 立位姿势转变训练使其骨盆和膝关节的控制能力提高，是其能扶物站起的主要原因，今后应继续强化这方面的训练，并可随着其功能的改善进行适当的改良。d、ADL的训练：对其脱下身衣服的训练，其只能脱到膝下，这与当时订的目
16、标过高、训练时间安排过短有一定关系，在以后的训练中应及时修正。2）患者的潜力及今后的建议：患儿由于某种原因会出院一段时间，在明年春天会继续入院治疗，故需要交代其家长，做好家庭康复训练，以保持和改善其现有的功能：a、让其家长能为其准备一些小体积的玩具（如串珠、放绿豆等）继续提高其手眼协调性及手的精细动作。b、嘱其家长让患者常抓握一些较大一些的物体（如积木等），继续保持并改善其拇内收现象。c、教会其家长提高其手指捏力的方法。d、教会其家长坐位平衡的训练方法（端坐位、长坐位、椅坐位）e、让患儿经常在家中辅助下的站立训练，以及坐位或半蹲位 站立位的训练。f、教会其家长降低其肌张力的一些被动活动的手法。h、让其家长适当的教患儿做一些日常生活的活动。专心-专注-专业