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1、精选优质文档-倾情为你奉上入 院 记 录 专心-专注-专业 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院记录： 记录日期： 陈 述 者：患者本人主诉：左前臂骨折2天现病史：患者2天前不慎撞在铁栏杆上，撞伤左前臂，急送县医院后，X片提示左前臂尺骨中段骨折，在急诊处置后今日来我院住院观察治疗，入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：36.8 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：1
2、20/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及
3、干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）肋间左侧（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9c. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器未查脊
4、柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，左前臂用石膏包扎固定 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断 初步诊断1、左前臂尺骨中段骨折 1、左前臂尺骨中段骨折病程记录首次病程记录2012年 月 日患者 ， 性， 岁生于原籍。主因左前臂骨折2天入院。一、 本病历特点 1、主因左前臂骨折2天入院。 2查体：体温36.8 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左前臂尺骨中段骨折（县医院X片提示）用石膏绷带包扎固定。余未见异常。二、 初步诊断：1、左前臂尺骨中段骨折三、 诊断依据:1、县医院X片提示左前臂尺骨中段骨折。四、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。五、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食 3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。医师签字：