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1、精选优质文档-倾情为你奉上颈椎病临床路径一、颈椎病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD10： M47.121、M47.22、M47.822-823、M47.921）（二）诊断依据： 根据外科学（第一版）（北京大学医学出版社，2003年8月）1. 颈椎间盘组织或椎间关节出现退行性改变以及继发病理改变；2. 上述退变和病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）；3. 由于周围组织结构的累及而出现相应的临床症状。（三）选择治疗方案的依据： 根据外科学（第一版）（北京大学医学出版社，2003年8月）1. 手术治疗：绝大多数脊髓型颈椎病；2. 保守治疗无效时选择
2、手术治疗：少数神经根型颈椎病、交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（四）临床路径标准住院日为 12-17 天（五）入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10: M47.121、M47.22、M47.822-823、M47.921颈椎病疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3. 病情需手术治疗。（六）术前准备 5 天（工作日）所必须的检查项目：1. 血尿常规；2. 肝肾功能、血电解质、血糖；3. 感染性疾病筛查；4. 凝血功能； 5. 胸片、心电图6. 颈椎平片、CT和MRI；7. 心肌酶、肺功能、超声心动（老年人或既
3、往有相关病史者）。（七）选择用药：抗生素二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，预防性用药时间为手术开始前30分钟 （八）手术日为入院第 5-7 天1. 麻醉方式： 全麻 2. 手术内固定物：前路钛板、Cage或后路螺钉、固定板（棒）、钛缆3. 术中用药：麻醉常规用药、预防性抗生素、激素，术后镇痛泵的应用；4. 输血：视术中情况而定（九）术后住院恢复 7-10 天必须复查的检查项目： 颈椎平片，其它视情况而定（十）术后用药： 抗生素：二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，用药时间 3-5 天（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 伤口愈合好：引
4、流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）、无皮瓣坏死；2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十二）有无变异及原因分析：1. 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；2. 需要根据患者的病情以及影像学特点制定手术方案，包括前路、后路或前后路联合手术；3. 有上胸椎同时累及者，可能一并手术；4. 对于部分诊断不明确患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、高位硬膜外封闭或星状神经节封闭以确诊；5. 术后若出现并发症，需进行相应处理。二、颈椎病 临床路径表单适用对象：第一诊断 颈椎病（ICD10： M47.121、M47.221、M47.822-823、M47.921）
5、拟行 前路减压植骨固定或后路椎管成型术（81.01-81.03及84.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 12-17 天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 继续完善相关检查 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书
6、、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重要医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血尿常规检查；凝血功能；肝肾功能、血电解质、血糖；感染性疾病筛查 胸片、心电图 颈椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超声心动（根据病情需要决定）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 请相关科室会诊临时医嘱： 术前医嘱： 1)常规准备明日在全麻下行颈前路减压植骨内固定术颈后路椎管成型术颈前路颈后路手术 术前禁食水 抗生素 配血 一次性导尿包 其它特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院宣教 入院护理评估
7、宣教 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第 4-7 天（手术日）住院第 天（术后第1天）住院第 天（术后第2天）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况重要医
8、嘱长期医嘱： 全麻后护理常规 颈椎术后护理常规 明日普食糖尿病饮食低盐低脂饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物临时医嘱： 心电血压监护、吸氧 补液（根据病情） 其它特殊医嘱长期医嘱： 全麻后护理常规 颈椎术后护理常规 饮食 一级护理 脱水（根据情况） 神经营养药物 消炎止痛药物临时医嘱： 通便 止痛 补液（根据情况）长期医嘱： 全麻后护理常规 颈椎术后护理常规 饮食 一级护理 停引流计量 停尿管 停激素临时医嘱： 换药 拍摄术后颈椎平片主要护理工作 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 随时观察患者情况 术后心
9、理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名颈椎病 临床路径表单时间住院第 天 （术后第3天）住院第 天（出院前日）住院第 12-17 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院重要医嘱长期医嘱： 停抗生素出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 预约拆线时间主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名专心-专注-专业