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1、精选优质文档-倾情为你奉上癥瘕（宫颈癌）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布肿瘤中医诊疗指南。根据临床表现和古代医籍的描述，宫颈癌归属于“崩漏”、“五色带下”、“癥瘕”等范畴。（1）早期和最多出现的症状主要是阴道流血及白带増多。（2）压迫症状，多表现为下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时可导致输尿管梗阻、肾盂积水、肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。（3）全身症状，晚期病人除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表现。（4）转移症状，除淋巴结转移外，较多见于肺转
2、移、肝转移及骨转移而出现相应的症状。2.西医诊断标准：参照中华医学会编著临床诊疗指南:肿瘤分册（人民卫生出版社 2005-11出版)。（1）临床症状 宫颈癌早期即原位癌时无临床症状，当病变进一步发展时可出现阴道出血、白带增多、组织浸润及压迫症状等。阴道出血：是宫颈癌最常见的症状，80%以上的患者有不规则阴道出血。早期量少，多表现为性交后出血。晚期出血量大，肿瘤菜花形成或侵犯大血管时可大量出血，甚至休克。白带增多：早期白带量增加，呈黏液或浆液性，也可呈米汤样，混有血液。晚期因肿瘤坏死及感染，白带混浊或呈脓样，有恶臭。组织浸润及压迫症状：宫颈癌向前浸润膀胱可引起尿频、尿痛、脓血尿等，甚至形成膀胱阴
3、道瘘；向后压迫大肠可引起便秘；浸润直肠可引起便血，甚至形成直肠阴道瘘；浸润或转移后压迫盆腔内神经可引起下腹部、腰骶部或坐骨神经痛。晚期可出现腹股沟淋巴结肿大和会阴部肿块等。（2）内窥镜检查阴道镜检查 阴道镜可观察宫颈血管及组织的变化。宫颈鳞癌在阴道镜下可见镶嵌、点状血管、白色病变、血管异形等。宫颈腺癌时柱状上皮的中心血管高度扩张，宫颈表面腺口异常增多和/或不规则分布。膀胱镜检查 中、晚期宫颈癌伴有泌尿系统症状时应行膀胱镜检查，可正确估计膀胱黏膜和肌层有无受累。必要时可行膀胱壁活检，以确诊及指导分期。直肠或结肠镜检查 直肠或结肠镜适于有下消化道症状和疑有直肠、结肠侵犯者。（3）影像学诊断静脉肾盂
4、造影 静脉肾盂造影用于了解输尿管下段有无癌组织压迫或浸润。CT和MRI检查CT和MRI可用于了解宫颈和宫颈癌转移途径相关的部位有无浸润及转移。（4）病理学诊断鳞状细胞癌：可分为角化型、非角化型和小细胞型，是宫颈癌的主要病理分型，占80%85%。腺癌：可分为宫颈管黏液腺癌、内膜样腺癌和透明细胞癌等，约占10%15%。其他少见类型：如腺鳞癌、小细胞癌及未分化癌等。（5）实验室诊断宫颈刮片：是一种无明显损伤且简单易行的检查方法，用于宫颈癌的普查及早期诊断。HPV DNA检查：HPV感染是宫颈癌的主要原因，故HPV高危型检测是目前筛查宫颈癌的常用手段。宫颈活检及宫颈管刮取术：是明确和早期诊断宫颈癌的主
5、要手段。中、晚期病例能直接取得癌组织。肿瘤标记物：血清总唾液酸（TSA）阳性率为90.74%，乳酸脱氢酶（LDH）、鳞状细胞癌抗原（SCC）阳性率为60%，癌胚抗原（CEA）阳性率为39%，肿瘤相关的胰蛋白酶抑制剂（TATI）阳性率为10%。（二）临床分期0期（原位癌） 癌瘤局限于子宫颈粘膜上皮内或腺体上皮内。 期：临床检查癌瘤没有超过子宫颈的范围，又分四个亚期： Ia肉眼观察无癌块形成，溃疡面颇似宫颈糜烂，子宫颈管亦未变硬。 Ib已有癌块形成，但癌块的直径不超过1cm。 Ic癌块直径在13cm之间。 Id癌块直径已超过3cm或子宫颈的一半者。 期 具下列条件之一者，均为期。癌瘤已侵犯阴道，但
6、仍局限于阴道的上2/3；癌瘤已侵犯子宫旁组织（包括主韧带、子宫骶韧带）但尚未到达盆壁者；子宫体已被侵犯者。癌瘤只侵犯阴道壁，或以侵犯阴道壁为主的，称阴道型。癌瘤只侵犯宫旁组织，或以侵犯宫旁组织为主的，称宫旁型。 a（期早）阴道穹窿的侵犯不超过2cm者；宫旁组织的侵犯局限于内1/3者。 b（期中）阴道的侵犯已超过2cm以上，但仍局限于上1/3以内；子宫旁组织的侵犯已超过内1/3，但仍局限于内1/2者。 c（期晚）阴道的侵犯局限于阴道壁的中1/3段以上；子宫旁组织的侵犯已超过1/2以上，但尚未到达盆壁；子宫体已受侵犯。 期 具备下列条件之一者：癌瘤已侵犯阴道下1/3段；子宫旁组织受累达骨盆壁。 a
7、（期早） 子宫旁组织呈条索状浸润。 b（期晚） 子宫旁组织呈团块状浸润。 期 、外阴、盆腔其他脏器已有转移，或其他远处转移。（三）证候诊断1.肝郁气滞，冲任失调证：症见白带增多，偶带血丝，小腹胀痛，月经失调，情志郁闷，心烦易怒，胸胁胀闷不适，舌苔薄白，脉弦。2.肝经湿热，毒蕴下焦证：症见白带量多，色如米泔或浊黄，气味秽臭，下腹、腰骶酸胀疼痛，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。3.肝肾阴虚，瘀毒内蕴证：症见白带量多，色黄或杂色，有腥臭味，阴道不规则出血，头晕耳鸣，手足心热，颧红盗汗，腰背酸痛，下肢酸软，大便秘结，小便涩痛，舌质红绛，苔少，脉细数。4.脾肾阳虚，瘀毒下注证：症
8、见白带量多，有腥臭味，崩中漏下，精神疲惫，面色苍白，颜目浮肿，腰酸背痛，四肢不温，纳少乏味，大便溏薄，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。二、治疗方案（一）治疗原则 早期（0a期）以手术治疗为主，中晚期（b期）以放射治疗为主，对不宜手术的早期患者可采用放射治疗。化疗及中医药适用于晚期及复发患者的综合或姑息治疗。 中医治疗以调理冲任和清理下焦湿热瘀毒为主。局部用药是中医治疗本病的一大特色，尤其中药锥切疗法效果更佳。（二）辨证论治1.肝郁气滞，冲任失调证治法：疏肝理气，调理冲任。主方：逍遥散合二仙汤加减。常用药：柴胡、当归、白术、茯苓、香附、赤芍、白芍、仙茅、仙灵脾、淫羊藿、胆南星、莪术、仙鹤草
9、、白茅根。2. 肝经湿热，毒蕴下焦证治法：清热利湿，疏肝解毒。主方：龙胆泻肝汤合椿树根丸加减。常用药：龙胆草、柴胡、栀子、木通、车前子、当归、泽泻、甘草、黄柏、椿根皮、白芍、土茯苓、莪术、胆南星。3.肝肾阴虚，瘀毒内蕴证治法：滋阴清热，化瘀解毒。主方：知柏地黄汤合固经丸加减。常用药：知母、黄柏、熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、土茯苓、赤芍、白芍、半枝莲、龟板、黄芩、杜仲。4. 脾肾阳虚，瘀毒下注证治法：健脾温肾，化湿解毒。主方：完带汤加减。常用药：党参、山药、苍术、白术、猪苓、茯苓、车前子、柴胡、荆芥穗、白芍、甘草、椿根皮、黄柏、白果、五灵脂。5.宫颈癌放疗后的中医治疗（1）直肠反应。主证：频
10、频便意，里急后重，日解十余次，甚则数十次，便下粘胨或夹鲜血，有时便如稀水，舌质红边有红刺，苔黄腻或白腻，脉细数。治法：清热解毒，。方药：白头翁汤白头翁15g，黄柏12g，黄连4g，秦皮12g。小腹胀痛加广木香、白芍；口干苦加芦根、花粉；热毒甚者加、败酱草；小便赤涩痛者加川木通、泽泻。（2）晚期直肠反应。主证：便血甚多，色暗红或暗淡，里急后重，肛门坠胀感，头昏眼花，面色苍白，不思饮食，大便溏薄，舌质淡胖，苔薄，脉细小。治法：补中益气，清肠摄血。方药：补中益气汤黄芪30g，党参20g，当归12g，陈皮6g，升麻3g，柴胡3g，自术12g，甘草3g。腰酸、五更泄泻加补骨脂、五味子；兼阳虚者加；出血量
11、多酌加、侧柏炭；小腹疼痛者加广木香、小青皮；热毒未清者加马齿笕、蒲公英、七叶一枝花。（3）膀胱反应。主证：放疗后期，常见尿频、尿涩、尿急、尿痛，有时伴见血尿，少腹作胀，口渴咽干，舌质红，苔黄，脉细数。治法：滋阴清热，解毒利尿。方药：导赤散生地20g，川木通12g，淡竹叶6g，甘草梢3g。尿黄赤加车前子；血尿量多酌加自茅根，生地改生地炭；热毒甚者加焦山栀；口干渴加天冬、麦冬；小腹胀痛加佛手；大便秘结可酌加生大黄。（三）药物外治1.锥切疗法：主要有白砒、明矾、雄黄、没药等组成。用法：将药饼或杆敷贴于宫颈病灶处或插入宫颈管内，用凡士林纱布保护阴道穹窿，再用双紫粉（由紫草、紫花地丁、草河车、黄柏、旱莲
12、草、冰片组成）棉球压紧固定，48小时换凡士林纱布。每天换双紫粉1次，一般5-8天脱落。根据具体情况，上药5-10次可达近期治愈。对早期宫颈癌的治愈率达100%。“三品”促使宫颈组织凝固坏死，自溶脱落，是主药；双紫粉清热解毒，祛腐止血，为辅助药。2.催脱钉疗法：主药药物为山慈菇、麝香、白砒、雄黄、蛇床子、硼砂、枯矾、冰片。诸药研为细末，加适量江米糊制成1cm钉剂，阴干后，插入宫颈口内。（四）针灸疗法1.尿潴留：选阴陵泉、归来、水道、气海、三阴交、关元、太溪等穴。2.白细胞减少：放疗所致白细胞减少可选大椎、足三里、血海、关元。（六）护理子宫颈癌是常见护理问题包括：知识缺乏；营养失调，低于机体需要量
13、；预感性悲哀；自我形象紊乱；有大出血的危险；排尿异常；生活自理能力下降；舒适的改变，疼痛；潜在并发症-感染。 1.知识缺乏 相关因素：相关知识接触面窄，信息来源不够；文化素质偏低，患病前未接受过相关方面的知识教育。 主要表现：对本病常识不了解；不主动参加妇科普查；盲目自信或自卑。 护理目标：病人能说出宫颈癌的有关常识及防治措施；病人能自觉定期复查、随诊。 护理措施： 向病人宣讲有关防癌知识及定期妇科普通查的意义，30岁以上的已婚妇女常规普查，每年1次，作宫颈刮片检查，可以早期发现此病。 举例介绍本病早期治愈的效果，使病人树立治疗的坚定信心。 指导有阅读能力的病人参看有关书报，无阅读能力或阅读能
14、力低下的病人可向其宣讲有关内容或听有关卫生知识广播，设法提高病人自我保健意识。 开导病人自觉执行计划生育措施，减少妇科炎症的发生如发现宫颈炎，应及时彻底治疗。 重点评价：病人对本病的防治常识的了解、掌握程度；病人能否正确对待自己所患疾病。 2.营养失调，低于机体需要量 相关因素：摄入不足：继发于疾病、治疗副作用；癌症晚期代谢紊乱。 主要表现：悲观厌食，逐渐消瘦；精神疲乏，皮肤无光泽；晚期出现恶病质。 护理目标：病人精神状况改善，食欲增加；病人认识到营养不足的危险性，能维持生理需要量的摄入；体重下降不明显。 护理措施：向病人宣讲摄入足够营养的重要意义：如果本身疾病消耗量增加，而自体又摄入不足，机
15、体抵抗力将会下降，疾病就会乘虚而入，导致加重病情。 指导病人进食富含营养、易消化、高热量、高维生素的低脂饮食，如瘦肉、植物蛋白、乳制品、水果、蔬菜等。 定期监测病人A/G比值、血红蛋白及血清K、N、CI必要时遵医嘱静补充营养，以维持正常生理需要及水、电解质平衡。 尽量减少病人的体能消耗，设法满足病人的各种需求，如避免剧烈运动、搬移物体等；开水、饭菜等送到病人床头。 每周测体重1次。 重点评价：监测生化指标值的改善程度，如A/G值、血红蛋白等；病人对营养知识的了解水平；病人体重的变化情况。 3.预感性悲哀 相关因素；晚期癌对生命的威胁；疾病长时间折磨。 主要表现：情绪低落，精神萎靡不振；心灰意冷
16、、悲观失望，甚至产生轻生念头；恐惧，态度反常，对治疗护理产生抵触情绪。 护理措施：病人能表达出自已内心的悲哀。 病人能面对现实，振奋精神，对治疗充满信心。 病人情绪稳定，抛弃了轻生念头，自觉配合医护人员的治疗护理。 护理措施： 主动与病人谈心，关心爱护，鼓励开导病人，设法提高病人战胜疾病的自信心。 充分调动病人家属、亲人的一切积极因素，要求其配合、协助医护人员，在探视时间多看望慰问病人，表现比过去更照顾、体贴病人，使病人自我感觉并不孤独，仍生活在幸福温暖之中，变别人的关心为自己的动力，从而挖掘自身潜力，抵御疾病。 对有轻生念头的病人应排除病人身边一切不安全因素，如剪子、刀子、带子等物，以防意外
17、事故发生。并留陪护及加强巡视。 严格执行保持性医疗制度，不与病人谈论刺激性的话题。 指导病人自我调节情绪，分散注意力，与同室病友多交谈，起到互相鼓励、劝慰作用。 耐心倾听病人倾诉内心的悲哀，并举出类似病人健康存活的例子开导、说服病人，以解除病人的思想包袱。 重点评价：病人精神状况如何，情绪是否好转；病人心理承受能力的强弱以及能否正确对待本病的预后。 4.自我形象紊乱 相关因素：宫颈癌广泛根治术；生殖器官全切。 主要表现：害羞、忧郁；焦躁、自卑；不愿与外界交往。 护理目标：病人能正确对待自身形象的改变；病人能自觉采取措施恢复自身形象；病人能主动与人交往，自信心恢复。 护理措施：主动向病人丈夫介绍
18、疾病的治疗方案、手术目的、意义以及疾病的预后，要求其丈夫正确对待妻子的生殖器官被切除这一事实，更加关心体贴病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 指导病人适当的修饰可提供高自信心。 向病人说明情绪对疾病的影响及与治疗效果有一定的相关作用，鼓励病人振作精神，配合治疗护理。 指导病人出院后掌握自我保健常识，生殖器官损失后应处理好夫妻关系，以得到丈夫的理解与关爱。 重点评价：病人是否了解掌握恢复自我形象的方法和措施；病人丈夫是否能理解、关心病人；病人自信心有否提高。5.有大出血的危险 相关因素：癌细胞侵袭；手术创面广。 主要表现：阴道出血，量逐渐增多；血压下降，脉搏增快；面色苍白，四肢冰凉。 护理目标：
19、病人生命体征稳定；病人阴道流血减少或停止。 护理措施：注意阴道流血情况，如量、色等变化。 术后密切观察血压、脉搏、呼吸，每30-60分钟测量1次至平稳后每天1次。 观察病人意识、表情以及末梢循环情况。 术后注意伤口敷料有无渗血，并及时更换敷料。 腹部伤口置砂袋压迫8-12小时，减少渗血、出血。 观察盆腔引流管引流液的色及量，作好记录。术后12小时引流液为血性，但引流量不超过300mL，如12小时后引流液色减且量增加，则有内出血可能，应及时通知医师作出相应处理。 冬天注意为病人保暖，帮助病人稳定情绪，避免紧张而加重出血。 重点评价：监测生命体征的变化；监测盆腔引流液及腹部伤口情况。 6.排尿异常
20、 相关因素：手术创面大，肿瘤可能侵犯膀胱、输尿管；切除盆腔大块组织后，膀胱的支持组织减少。 主要表现： 术后尿潴留及膀胱功能恢复较慢，可能较长时间置导尿管。 护理目标：保持病人导尿管通畅，膀胱肌肉得到充分休息，膀胱功能早日恢复；病人能配合锻炼膀胱功能，拔管后未出现膀胱麻痹所致的尿潴留。 护理措施：妥善固定导尿管，防止脱落。 保持导尿管通畅，如有阻塞时要及时查找原因，及时处理，如用无菌生理盐水10-20mL冲洗抽吸等。 鼓励病人多饮水，每日饮水量达2000mL以上，以稀释尿液，达到冲洗膀胱的作用。 术后第6天开始夹闭尿管，每4小时放尿1次，以锻炼膀胱功能。 遵医嘱做尿培养药敏感试验，观察有无尿路
21、感染，以便及时治疗。 拔管前测残余尿量，100mL，应继续训练膀胱功能。 留置导尿管拔除后，嘱病人每3-4小时排尿1次。 拔管后仍不能自行排尿者，应重新留置导尿管。 重点评价：病人导尿管是否保持通畅，拔管后能否自行排尿；监测留置导尿管期间膀胱功能恢复的情况。 7.生活自理能力下降 相关因素：手术后留置导尿管和盆腔引流管；伤口疼痛；卧床输液。 主要表现：卧床输液；活动受限。 护理目标：病人日常生活需要基本得到满足。 护理措施： 术后24小时协助病人翻身叩背，每2小时1次。 常用生活物品应放置在病人伸可及的地方，及时应接红灯。 协助病人完成生活护理，如擦澡、更衣、洗脸、进食、解大小便，及时提供便器
22、。 术后4-5天协助病人下床活动，防止静脉血栓形成及肠粘连。 保持病人床单位清洁、平整、干燥，污染及时更换。 做好病人心理护理，鼓励病人最大限度地进行生活自理恢复的锻炼。 重点评价：病人的日常生活需要是否得到满足；病人的生活护理是否落实；病人术后逐渐恢复生活自理情况如何。8.舒适的改变：疼痛 相关因素：手术后伤口疼痛；晚期癌细胞侵受力下降；恶病质机体耐受力下降。 主要表现：持续性、进行怕疼痛；呻吟不止，痛苦面容。 护理目标：病人自觉疼痛缓解或减轻；病人能安静休养。 护理措施：协助病人取舒适的体位，如侧卧或半卧位或弯曲体位。 指导病人分散注意力，排除疼痛刺激源和诱因。 观察病人疼痛的性质、部位、
23、持续时间和程度。 让病人尽情表达疼痛的内心感受，并表示理解，给予鼓励性语言，以增加病人战胜疼痛的勇气。 遵医嘱使用镇压静、止痛剂、并观察其效果，帮助病人渡过术后疼痛关。 重点评价：采取的止痛措施和方法是否得力，效果是否满意。 8.潜在并发症：感染 相关因素：术前阴道不洁；术后留置导尿管；大量组织渗液-盆腔引流。 主要表现：逆行感染、尿路感染；体温、血白细胞计数升高；下腹部疼痛，阴道分泌物增多且有臭味。 护理目标： 病人体温、血白细胞计数正常。 病人全身或局部感染病灶。 护理措施 术前： 认真做好阴道清洁：术前3天，每天用0.1%新洁尔溶液阴道冲洗1次，并于每天晚用灭滴灵0.4g塞阴道，连续3天
24、有阴道出血的病人禁作此项操作。 做好阴道清洁：术前3天肥皂水灌肠，每天1次，术前晚清洁灌肠，并遵医嘱使用肠道消炎剂。 术前2天改流质饮食，术前1天改流质饮食，术前晚禁食。 遵医嘱围术期使用抗生素。 术前1天备皮，清洁脐眼，作好全身卫生处理，预防感冒。 术后： 病人血压稳定后，协助其取半坐卧位，以利于体位引流。 保持引流管及导尿管通畅，注意尿液，引流液的性质、量，引流袋每天更换，必要时监测尿常规。 保持会阴部清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球抹洗2次。 保持伤口敷料干燥，如有渗出、污染，要及时更换。 观察体温、血象变化，术后7天每天测体温3次；如体温在39oC以上，每天测体温6次，遵医嘱予物理降温。 遵医嘱给病人补液，正确使用抗生素，并注意无菌技术操作，避免脉管炎的发生。 重点评价：监测病人的体温、血细胞数变化；病人是否存在全身或局部的感染病灶，采取预防感染的措施是否得力，效果如何。 三、疗效评价治愈：临床症状消失。好转：临床症状改善。未愈：临床症状及体征均无改善或恶化。专心-专注-专业