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1、精选优质文档-倾情为你奉上 印刷流水号： 调查问卷编号： 中华人民共和国统计法第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。 中华人民共和国统计法第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。表 号：CRCA2015-2制定机关：民政部批准机关：国家统计局批准文号：国统制201487号有效期至：2015年9月 *第四次中国城乡老年人生活状况抽样
2、调查个人问卷（短表）*一、访问地点：省(自治区、直辖市)_地级市 _ 县（市、区） _ 乡镇/街道 _ 村（居）委会 _ 家 庭 地 址 _二、访问记录：访问日期开始时间结束时间月日调查员签名：_ 电话：_ 日期：_月_日乡级督导员签名：_ 电话：_ 日期：_月_日县级督导员签名：_ 电话：_ 日期：_月_日录入人员签名：_ 电话：_ 日期：_月_日【 调 查 导 语 】尊敬的_（被访老人姓名）老人家:您好！我是第四次老年人生活状况调查的工作人员，这次调查是全国老年人生活中的一件大事，得到了全国老龄工作委员会和国家统计局的批准。我们希望通过这次调查，全面了解全国老年人生活的各种情况、困难和问题
3、，为党和政府制订政策提供依据，目的是提高全国老年人的生活质量和水平。我们将严格遵守统计法的有关规定，认真做好相关保密工作。希望您告诉我们您生活的实际情况，非常感谢您的合作！ 【 填表说明 】1. 本问卷由调查员入户填写，所有数据必须做到公正、客观、准确，调查员对所提供的数据材料真实性负责。2. 本问卷答案没有对错之分，但一定要准确反映被访者的真实情况。3. 本问卷的题型分为两类：一类为选择题，另一类为填空题。4. 单选题：请在答案中选择一个选项打。 5. 多选题：请在相应选项前面的中打。6. 填空题：请填入反映被访者真实情况的答案（文字或数字）。7. 选择“其他”项需要详述的，请给予尽可能详细
4、的说明。8. 部分题目不适用、老年人无法回答、拒答等情况，请在题目序号上打“”并在题目序号旁边标注原因。A 基本状况A1 被访老年人性别：【调查员观察填写】 1男 0女A2 被访老年人出生年月：【调查员根据身份证填写】 _年_月A3 您的户籍属于哪种类型？【调查员根据户口簿填写】 1农业 2非农业 3统一居民户口 A4 您属于哪个民族？【调查员根据身份证填写】 1汉族 2壮族 3回族 4满族 5维吾尔族 6苗族 7彝族 8土家族 9藏族 10蒙古族 11其他民族_（请写出民族全称）A5 您的文化程度： 1未上过学（包括扫盲班） 2小学（包括私塾） 3初中 4高中/中专/职高 5大学专科 6本科
5、及以上A7 您的政治面貌： 1群众 2中共党员 3民主党派 4无党派人士A8 您现在的婚姻状况： 1有配偶 2丧偶 3离婚 4从未结婚B 家庭状况【调查员：接下来，我们想了解您的家庭状况】 B1 您现在的子女情况：【调查员：包括养/继子女，不包括儿媳/女婿】 B1.1 儿子_人； B1.2 女儿_人。B2 现在，您家（与您同吃同住）有哪些人？（多选题）【调查员：按照与被访老年人的关系选择，并写明人数】 单独居住 配偶 (岳)父母_人 儿子_人 儿媳_人 女儿_人 女婿_人 (外、重）孙子女_人 保姆_人 其他_人B3 您有子女居住在本省以外吗？ 1有 0无 B3.1 您在本省以外居住的子女有几
6、人？_人B9 您家里有重大支出谁说了算？ 1自己 2配偶 3子女 4共同协商C 健康医疗状况【调查员：接下来，我们想了解您的健康医疗状况】C4 您看得清楚吗（包括戴眼镜）？ 1非常清楚 2比较清楚 3一般 4不太清楚 5 几乎/完全看不清C5 您听得清楚吗（包括戴助听器）？ 1很难听清楚 2需要别人提高声音 3能听清楚 C8 您每周锻炼几次？ 1从不锻炼 2不到一次 3一至二次 4三至五次 5六次及以上 C9 您吃保健品吗？ 1从来不吃 2偶尔吃 3经常吃C10 2014年，您是否体检过？ 1是 0否C11 您患有下列慢性疾病吗？（多选题）【调查员：逐项询问】 白内障/青光眼 高血压 糖尿病
7、心脑血管疾病（冠心病/心绞痛/脑卒中等） 胃病 骨关节病（骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等） 慢性肺部疾病（慢阻肺/气管炎/肺气肿等） 哮喘 恶性肿瘤 生殖系统疾病 其他慢性病（请说明）_ 都没有C12 调查前两周，您是否生过病？ 1是 0否【跳问C13】 C12.1 您这次生病属于哪种情况？ 1两周内新发生 2急性病两周前开始发病延续到两周内 3慢性病两周前开始发病延续到两周内 C12.2 您患病后，是如何处置的？ 1找医生看病 2未处置【跳问C12.4】 3自我治疗【跳问C12.5】 C12.3 最近两周，您到医院或诊所看过几次病？_次【跳问C13】 C12.4 您未处置的主要原因是什
8、么？（多选题）【调查员：逐项询问】 自感病轻 经济困难 没时间 行动不便 没人陪同 医院太远 就医麻烦 其他原因（请说明）_ 【答完此题，跳问C13】 C12.5 您采取过下列哪些自我治疗措施？（多选题）【调查员：逐项询问】 自己买药 采用传统方法治疗 使用保健康复设备 其他（请说明）_C13 平时您主要在哪里看病的？【调查员：可能去了多个医疗卫生机构看过，填去的最多的医疗卫生机构】 1私人诊所 2卫生室/站 3社区卫生服务中心 4乡镇/街道卫生院 5县/市/区医院 6市/地医院 7省级医院 8其他（请说明）_ C13.1 您去的最多的医疗卫生机构离您家有多远？ 1不足一公里 2一至二公里 3
9、二至五公里 4五公里及以上C14 你到医院或诊所看病遇到过下列问题吗？（多选题）【调查员：逐项询问】 排队时间太长 手续繁琐 无障碍设施不健全 不能及时住院 服务态度不好 收费太高 其他（请说明）_C15 2014年，您住院几次？_次 C16 2014年，您看病/住院总共花费多少钱？_元 C16.1 其中，自费（不能报销）花了多少钱？_元 C16.2 自费的部分里，您的孩子或他人替您支付了多少钱？_元C17 2014年，您在药店自费购买药物花了多少钱？_元C18 您享受了以下哪些医疗保障待遇？（多选题）【调查员：逐项询问】 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 城乡
10、居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险合一） 城乡居民大病保险 职工大额医疗补助 公费医疗 其他（请说明）_ 都没有 C18.1 您认为医药费用报销是否方便？ 1很方便 2比较方便 3一般 4比较不方便 5很不方便 C19 您是否购买了商业健康保险？ 1是 0否C20 您觉得自己的健康状况如何？ 1非常好 2比较好 3一般 4比较差 5非常差D 照料护理服务状况【调查员：接下来，我们想了解您的照料护理服务状况】D1 您在进行下列日常活动中属于哪种情况？日常活动不费力有些困难做不了1吃饭1232穿衣1233上厕所1234上下床1235在室内走动1236洗澡123D2 很多老
11、年人有失禁的情况，您是否也有？（多选题） 【调查员：逐项询问】 大便失禁 小便失禁 都没有D3 您现在使用下列辅具用品吗？（多选题）【调查员：逐项询问】 老花镜 助听器 假牙 拐杖 轮椅 血压计 血糖仪 成人纸尿裤/护理垫 按摩器具 智能穿戴用品 护理床 其他（请说明）_ 都没有 D4 您现在的日常生活需要别人照料护理吗？ 1需要 0不需要 【跳问D5】 D4.1 您是否有人照料护理? 1有 0无【跳问D5】 D4.2 您最主要的照料护理者是谁？ 1配偶 2儿子 3儿媳 4女儿 5女婿 6孙子女 7其他亲属 8朋友/邻居 9志愿人员 10家政服务人员（保姆，小时工等） 11医疗护理机构人员 1
12、2养老机构人员 13社区工作人员 14其他人(请说明)_ D4.3 她/他(指最主要的照料护理者)的年龄？_周岁D5 您家里还有其他需要照料护理的老年人吗？ 1有 0没有【跳问D6】 D5.1 现在谁在照料护理他/她？ 1被访老年人 2其他人(请说明)_D6 如果需要，您最愿意在哪里接受照料护理服务？ 1在家里【跳问D7】 2白天在社区晚上回家【跳问D7】 3在养老机构 4视情况而定 D6.1 如果入住养老机构，您（和家人）每月最多能承担多少费用？ 1 1000元以下 2 1000-1999元 3 2000-2999元 4 3000-3999元 5 4000-4999元 6 5000元以上D7
13、您需要以下社区老龄服务项目吗？（多选题）【调查员：逐项询问】 助餐服务 助浴服务 上门做家务 上门看病 日间照料 康复护理 老年辅具用品租赁 健康教育服务 心理咨询/聊天解闷 其他（请说明）_ 都不需要E 经济状况【调查员：接下来，我们想了解您个人和家庭的基本经济状况】E1 您现在是否已经办理了离退休手续？ 1是 2否【跳问 E2】 3不适用（从未有过正式工作）【跳问 E2】 E1.1 您离退休时的年龄是多少岁？_周岁 E1.3 您离退休前的工作单位属于什么性质？ 1党政机关 2事业单位 3国有企业 4集体企业 5私营企业 6三资企业 7部队 8农村集体 9其他（请说明）_E2 您现在还在从事
14、有收入的工作吗 （包括务工、做生意等）？ 1是 0否【跳问E3】 E2.2 上个月，您从事上述工作的收入为？_元 E3 *（农村）您现在是否从事农林牧副渔等经济活动？ 1是 0否【跳问E4】 E3.1 2014年，您从事上述经济活动的纯收入是？_元E4 您和老伴有没有存一笔养老钱？ 1有 0没有【跳问E5】 E4.1 共存了多少钱？_元E5 您现在每月有以下固定收入吗？【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】 E5.1 养老金（离退休金）_元 E5.2 遗属抚恤金_元 E5.3 职业/企业年金_元 E5.4 商业养老保险金_元 E5.5 高龄津贴_元 E5.6 养老服务补贴_元 E5.7
15、 护理补贴_元 E5.8 最低生活保障金_元 E5.9 五保/三无救助金_元 E5.10 计划生育家庭奖励（特别）扶助金_元 E5.11 其他社会保障收入（请说明）_，_元E6 2014年，您和老伴还有以下收入吗？【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】 E6.1 房租收入_元 E6.2 利息收入_元 E6.3 *（农村）土地出租承包收入_元 E6.4 原单位福利/集体补贴/分红_元 E6.5 子女（孙子女）们给的钱（含实物）_元 E6.6 其他亲戚给的钱（含实物）_元E7 您现在从事下列哪些投资理财活动？（多选题）【调查员：逐项询问】 国债/债券 股票 基金 外汇 贵金属 其他理财产品
16、 其他(请说明）_ 都没有【跳问E8】 E7.1如果有以上金融资产，现值总共_万元E8 您有产权属于自己（或老伴）的房子吗？ 1有 0没有【跳问E9】 E8.1一共有几套？_套E9 您现在居住的住房属于哪种情况？ 1自有产权 2子女的房产 3孙子女的房产 4租公房 5租私房 6借住 7其他（请说明）_E10 平均每月，您个人日常生活开支情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】 E10.1 个人用品类支出（包括烟酒、化妆品、洗漱用品等）_元 E10.2 交通支出_元 E10.3 通讯支出_元 E10.4 雇佣保姆/钟点工/护工_元 E10.5 卫生保健支出（美容美发、保健品、按摩等）
17、_元 E10.6 文体娱乐支出（看电影、订书报等）_元E11 2014年，您个人下列开支情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】 E11.1 衣装鞋帽类支出_元 E11.2 旅游支出_元 E11.3 给子女/孙子女_元 E11.4 购买辅助器具（镶牙、轮椅、助听器等）_元E12 2014年，您和老伴以下支出情况：【调查员：逐项询问，有则填具体金额，无则填0】 E12.1 房租_元 E12.2 取暖费_元 E12.3 物业费_元 E12.4 购房/装修_万元 E12.5 购买家具家电_元 E12.6 购买车辆_万元 E12.7 贵重首饰_万元E13 您家平均每月食品支出（伙食费）是_
18、元E14 2014年，您家总支出是_万元E15 2014年，您家总收入是_万元E17 您是否觉得您的（孙）子女存在“啃老”的现象？ 1是 0否E18 您觉得自己的经济状况属于下列哪种情况？ 1非常宽裕 2比较宽裕 3基本够用 4比较困难 5非常困难 F 宜居环境状况【调查员：接下来，我们想了解您的宜居环境状况】F1您现在居住的这个房子是什么时候建的？ 1 解放前 2 50-60年代 3 70-80年代 4 90年代 5 2000年以后 F2 您家现在居住房子的建筑面积共有多少？_平方米F3 您（和老伴）有单独居住的房间吗？ 1有 0无 F6 今年以来，您是否跌倒过？ 1是 0否F7 您现在的住
19、房存在下列哪些情况？（多选题）【调查员：逐项询问】 光线昏暗 门槛绊脚或地面高低不平 没有扶手 地面滑 门用起来不合适 厕所浴室不好用 没有呼叫/报警设施 有噪音 其他（请说明）_ 都很好，没什么问题 F8 您对现在的住房条件满意吗？ 1满意 2一般 3不满意 G 社会参与状况【调查员：接下来，我们想了解您的社会参与状况】G1 您经常参加以下公益活动吗？（多选题） 维护社区社会治安 协助调解邻里纠纷 维护社区卫生环境 帮助邻里 关心教育下一代（不包括教育自己孙子女）参加文化科技推广活动 都没有 G4 您是否参加了老年协会？ 1是 0否【跳问G4.3】 G4.1您对老年协会组织的活动满意吗？ 1
20、非常满意 2比较满意 3一般 4比较不满意 5非常不满意 G4.2您希望老年协会开展哪些方面的活动？(多选题)【调查员：逐项询问】 学习娱乐活动 困难老人帮扶活动 老少共融亲情活动 老年人权益维护 志愿公益活动 营利项目活动 参与社区公共事务 其他（请说明）_ 没有建议【跳问G5】 G4.3 您没有参加老年协会的主要原因是？（多选题）【调查员：逐项询问】 没有成立 不感兴趣 没有时间 身体不允许 家人不支持 其他（请说明）_G5 您是否愿意帮助社区有困难的老年人？ 1是 0否G6 最近一次的社区选举您参加了吗？ 1参加了 0没参加 G8 本社区办大事时是否征求过您的意见？ 1是 0否G9 您是
21、否向社区提出过建议？ 1是 0否 H 维权状况【调查员：接下来，我们想了解您的维权状况】H1您知道老年人权益保障法吗？ 1知道 0不知道【跳问H2】 H2 您是否办了老年人优待证（卡）？ 1是 0否 H3 您享受过以下老年人优待吗？（多选题）【调查员：逐项询问】 免费体检 普通门诊挂号费减免 公共交通票价减免 公园门票减免 旅游景点门票减免 博物馆、公共图书馆等公共文化场所门票减免 都没有 H5 今年以来，您遇到过下列哪些情况？（多选题）【调查员：逐项询问】 上当受骗 被抢劫 被盗 被打骂/恐吓 其他（请说明）_ 都没有 H7您认为您的合法权益是否得到了应有的保障？ 1是 0否I 精神文化生活
22、状况【调查员：接下来，我们想了解您的精神文化生活状况】I1您是否经常参加下列活动？（多选题）【调查员：逐项询问】 看电视/听广播 读书/看报 去影院看电影/去戏院听戏 散步/慢跑等 打太极拳/做保健操等 跳舞（广场舞/扭秧歌） 打门球/乒乓球/羽毛球等 打麻将/打牌/下棋等 种花养草等 养宠物 钓鱼/书画/摄影/收藏 其他（请说明）_ 都没有I2您经常上网吗？ 1是 0否 【跳问I3】 I2.1 如果您经常上网，您做以下事项吗？（多选题）【调查员：逐项询问】 看新闻 看影视剧 聊天 购物 玩游戏 炒股票 其他（请说明）_I3您参加了老年大学学校（含远程老年教育）吗？ 1参加了 0没参加 I6
23、未来一年，您有出去旅游的打算吗？ 1有 2没有 3说不好 I7 您现在信仰什么宗教？ 1不信仰任何宗教 2佛教 3伊斯兰教 4基督教 5天主教 6道教 7其他宗教（请说明）_I9 您感到孤独吗？ 1经常 2有时 3从不I14 总的来说，您觉得自己幸福吗？ 1非常幸福 2比较幸福 3一般 4比较不幸福 5非常不幸福*【调查员：为了便于单位核实我对您的访问情况，请留下您（代答人）的姓名和联系电话】被访者签名_ ；电话号码_代答人签名_ ；电话号码_调查到此结束，多谢您的支持与配合！J 调查后记【调查员：调查结束后，请依据本次调查情况继续填写下面问题】J1老人现在居住的房屋属于哪种类型？ 1楼房 2
24、平房 3土坯房 4其他（请说明）_J2如果是楼房，被访老年人住几层？_层J3如果是楼房，是否有电梯？ 1有 0没有J4在整个调查过程中，是否有他人在场？ 1 有 0 没有J5在场的其他人是否代答问题？ 1 是 0 否【跳至J8】J6代答人（与被访老年人的关系） 1配偶 2子女 3孙子女 4其他人（请说明）_J7 代答原因：（多选题） 因聋哑无法回答 因痴呆无法回答 回答不清 听觉障碍 生病不能接受访问 其他（请说明）_J8对被访老年人的健康判断： 1非常健康 2比较健康 3一般 4比较不健康 5非常不健康J9对被访老年人的生活自理能力判断： 1完全自理 2部分自理 3完全不能自理专心-专注-专业