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1、精选优质文档-倾情为你奉上目 录医院感染管理核心制度一、医院感染组织建设及其责任制.1二、医院感染培训制度.2三、医院感染病例监测、报告与控制制度.3四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度.4五、抗菌药物合理应用管理制度.6六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度.8七、医院消毒隔离制度.10八、消毒药械管理制度.11九、一次性使用无菌医疗用品管理制度.12十、手卫生管理制度.14十一、无菌技术操作规范.15十二、生物安全管理制度.16十三、医疗废物管理制度.17十四、医务人员职业卫生防护制度.18十五、医院感染质量控制与考评制度.19十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度
2、.20十七、重点部门医院感染预防与控制制度.22 （1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度.22 （2）产房消毒隔离制度.22 （3）手术室消毒隔离制度.23 （4）新生儿病房消毒隔离制度.24 （5）重症监护室消毒隔离制度.26 （6）血液净化室消毒隔离制度.27 （7）CSSD消毒隔离制度.29 （8）口腔科消毒隔离制度.30 （9）内镜室消毒隔离制度.31 （10）导管室消毒隔离制度.32 （11）检验科的医院感染管理.33十八、重点部位医院感染预防与控制制度.34 （1）下呼吸道感染预防和控制制度.34 （2）泌尿道感染预防和控制制度.35 （3）手术部位感染预防和控制制度.35 （4）胃肠
3、道感染预防和控制制度.36（5）皮肤软组织感染预防控制制度.37专心-专注-专业医院感染组织建设及责任制度一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。 二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预
4、案。四、感染管理科负责医院感染预防和控制方面的管理和业务工作。履行对全院医院感染的各项监测、报告和控制工作的监督职责，对全院医务人员进行相关知识的培训和指导。 五、各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任为科室医院感染管理的直接责任人，制订本科室相关制度，并监督本科室（部门）医院感染管理各项规章制度的执行和落实。医院感染知识培训制度 一、培训目的：1. 提高医院感染管理专职人员的专业水平；2. 提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。 二、
5、培训内容：1. 医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；2. 医院制定的相关制度、措施等；3. 医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；4. 国内外医院感染管理的新进展。 三、培训要求： 1.专职人员每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于15学时。 2.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于4次。3.在医务部、护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座，每年集中培训不少于2次。4.对新上岗人员及工勤人员进行培训不少于
6、3学时。 四、培训组织及方式：1.各科室由科室负责人负责科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时）2.通过院报、医院感染管理通讯等进行有关知识的宣教。 医院感染病例监测、报告与控制制度一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测，分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依
7、据。应采取如下监测方法： 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈
8、利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于 24 小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。医院感染的发病率应低于10 %；一类切口手术部位感染率应低于%。 医院感染暴发及突发事件的监测、上报与控制制度 一、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理
9、，采取有效措施，控制医院感染的暴发。 二、医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： （1）5 例以上疑似医院感染暴发； （2）3例以上医院感染暴发； 三、医院发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： （1）10 例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 四、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病
10、防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。 五、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 六、出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 七、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或
11、暴发； 2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查； 4.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 八、主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从
12、人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。 抗菌药物临床应用管理制度 一、院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。三、及时制定和更新医院抗菌药物分级分类表，严把药品质量关。四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权；主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权；医师对非限制使用药品有处方权
13、。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。五、每季度必须对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应50%，监控评价率必须达到100%。七、培训临床药剂师，开展抗菌药物咨询。八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。临床应用中要求做到：（一）坚持合理应用抗菌药物的原则：1. 严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。 2. 严格掌握抗菌药物联
14、合应用和预防应用的指征。 3. 制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。 4. 密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。 5. 注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。 （二）各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 一、消毒灭菌效果监测: (一)消毒灭菌器监测：必须对消毒灭菌器进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。 1.压力
15、蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方可进行正常灭菌。 工艺监测应每锅进行，并详细记录。 化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。 生物监测应每周进行，新灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。 2.过氧化氢等离子灭菌器的监测：物理监测：每灭菌批次进行；化学监测：每包；生物监测：应每天至少一次灭菌循环的生物监测，合格后才能使用。 （二）使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求：生物学监测：消毒
16、剂每季度监测一次，皮肤粘膜消毒剂细菌含量10cfu/ml，其它消毒剂细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测由临床科室完成，使用中的含氯消毒剂浓度每日监测一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前监测。 （三）消毒灭菌物品监测：消毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。 （四）紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；照射强度监测：30W新灯管的辐照强度不低于90W/cm2，使用中灯管不得低于70W /cm2，每半年监测1次，不合格及时更
17、换。 （五）内镜消毒灭菌效果监测：各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、纤支镜等）应每季度进行生物监测，细菌总数20cuf/件，不得检出致病菌。灭菌内镜（如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。 （六）血液净化系统监测：每月对入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须100cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度进行内毒素监测，不合格及时复查。 二、环境卫生学监测
18、： 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 （一）每季度对全院重点部门如手术室、重症监护病房（ICU）、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 三、结果反馈与质量改进： （一）监控护士负责将监测资料及时收集，妥善保存备查。 （二）当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。 （三）医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查。每季度通过院感通讯反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。 （四）各
19、科消毒或灭菌的器械或物品医院感染管理科根据需要进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。 （五）凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，医院感染管理科不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确性。医院消毒隔离制度 一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂等非工作场所。 二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。 三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。 四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头柜、床头等，一床一抹布、用后彻底消毒。 五、换下污
20、衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。 六、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅桌及墙壁，应用消毒液擦洗。 七、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理，对感染病人采取相应隔离措施。 八、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。 九、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。 十、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤粘
21、膜的器具和用品必须消毒。 十一、病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒。湿化瓶应为灭菌水，每日更换消毒。消毒药械管理制度 一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 二、医院感染管理科负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查 ，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会处理。 三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,查验所需证件,保证进货产品的质量。 四、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 五、采购部门必须从持有有效的医疗经营企业许可证的经营企业采购二类、三类器械。 六
22、、采购消毒剂时，必须索取卫生部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告，同批号消毒剂的检验合格证/报告。 七、使用部门应严格掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。 八、 禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，科室不得自行购入。不得从非法渠道购进无菌医疗器械。 二、采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和
23、含相对应的制造认可表的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性医疗用品应具有国家药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证和含相对应的制造认可表。 三、每次采购，采购部门必须严格进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并检查每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等中文标识。不得采购、使用无医疗器械产品注册证、无医疗器械产品合格证的无菌器械。 四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供
24、需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无菌器械。 七、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医疗设备科。 八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。待退、换货物、不合格物品应独立存放，并明显标识。 九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必须按
25、医疗废物的管理要求并进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 十、医院感染管理科必须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。 手卫生管理制度 一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 二、全院必须配备手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。 三、重点部门如 ICU、血透室、手术室、产房、消毒供应室、口腔科、集中供应室、新生儿病室必须安装非手触式水龙头。 四、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。 五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品或设施应避免造成二次污染。 六、每季度应对重点部
26、门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。 八、医务人员正确掌握洗手指征。 九、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 十、医务人员正确掌握手消毒指征。 十一、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。附：不同环境下的手合格标准为：类和类区 域5cfu/cm2；III类区域10cfu/cm2；类区域15cfu/cm2； 且未检出致病微生物。 无菌技术操作规范一、无菌操作环境应清洁
27、、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。二、无菌操作前，工作人员要洗手或速干手消毒剂消毒，穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。 三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。 四、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区
28、和穿刺部位等。 五、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。六、 一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。生物安全管理制度一、微生物实验室应根据医院微生物实验室条件，不得从事高致病性微生物实验活动。二、成立微生物实验室安全管理组织，确定实验室负责人为生物安全管理的第一责任人。三、实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室负责人指定专人监督检查实
29、验室技术规范和操作规程的落实情况。 四、采取安全保卫措施，严防高致病性病原微生物被盗、被抢、丢失、泄漏，保障实验室及其病原微生物的安全。五、每年定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。 六、其提供符合防护要求的防护用品并采取其他职业防护措施。必要时，应当对实验室工作人员进行预防接种。 七、实验室应当依照环境保护的有关法律、行政法规和国务院有关部门的规定，对废水、废气以及其他废物进行处置，并制定相应的环境保护措施，防止环境污染。 医疗废物管理制度 一、各科室产生的医疗废物应按医疗废物分类要求进行收集，
30、由专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。二、盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即可封口。封口须严实，严禁撒漏。三、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁重复使用。四、具有传染性疾病病人的医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交集中处置前须就地消毒处理。六、医疗废物实行交接制度，交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。七、医
31、疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须及时对暂贮地进行清洁、消毒。八、各部门在收集转运过程中应确保医疗废物不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部医疗机构医疗废物管理办法对当事人进行处罚。九、污水处理符合国家污水排放标准，按规定自行检测，并有记录。十、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应接受岗前培训，配备必需的防护用品。十一、医院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任及护士长为本科室的主要负责人；医院感染管理管理科负责对全院医疗废物处置进行监督管理。医务人员职业卫生防护制度一、医院应为
32、医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。二、医院感染管理科应对全院职工进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。三、医务人员从事诊疗、护理工作时应当严格执行标准预防原则。进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，必须戴手套。若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套。操作完毕脱去手套后，应立即洗手。四、在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，应带防护眼镜;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上有防渗
33、透功能的隔离服或围裙。五、使用后的锐器应当直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置；抽血时使用真空采血器。六、禁止对使用后的一次性针头复帽；若必需复帽，应采用单手复帽法；禁止徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。七、严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。八、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。九、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。十、对血透室、手术室、消毒供应中心等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年应接受一次健康体检，并进行免疫接种。十一、医
34、务人员发生职业暴露后，应立即实施相应处理，并报告感染管理科。感染管理科针对职业暴露情况进行登记、并分析查找原因，组织对暴露级别进行评估，并对暴露人员进行相关治疗和观察。 医院感染质量控制与考评制度一、建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。二、加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高。三、临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录。四、制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量
35、检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处置等。五、对院感重要部门如：集中供应室、内镜室、血液透析室、手术室、口腔科等单独立项检查。六、考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主。七、每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务部、护理部等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。八、医院感染管理科参与分管院长对临床科室进行的医疗质量
36、检查，发现问题及时解决。九、医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会，分析原因，提出改进意见，反馈科室，指导改进，并通过医院感染通讯向全院医务人员反馈。十、发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染爆发。十一、医院感染管理科将每季度考核结果，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。多重耐药菌医院感染控制制度 一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告制度1. 临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若发现多重耐药菌医院感染散发病例时，则须于24小
37、时内填报医院感染病例报告卡至医院感染管理科。2. 检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并建立登记制度，对多重耐药菌检测阳性患者予以登记，并立即报医院感染管理科。3. 医院感染管理科每天关注收集微生物实验室多重耐药菌检测结果，并在接到多重耐药菌感染病例报告后通知临床科室，指导科室按照多重耐药菌医院感染控制制度进行病人诊疗和消毒隔离等工作。 二、控制措施临床科室根据检验科报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离，科室负责人负责落实病区内MDRO患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行。 1. 应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间
38、隔离。也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。当感染者较多时应保护性隔离未感染者。2. 设置隔离病房时应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。3. 进行床边隔离时，在床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将感染病人的诊疗护理操作安排在最后。4. 应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由专人完成，包括标本的采集。5. 按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。 6.
39、 严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循医疗机构医务人员手卫生规范。8. 在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 （一）感染性疾病科门诊消毒隔离制度一. 感染性疾病科门诊应与普通门诊分开，病人在指定区域内活动
40、，不得互串病房或随意外出。二. 各区配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头，医护人员严格执行手卫生管理。三. 根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施，为就诊的呼吸道病人提供口罩。四.保持室内清洁卫生，加强室内通风，常规每天两次对空气、医用物表、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染及时消毒。五. 病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。六. 病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。（二
41、） 产房消毒隔离制度一、医务人员上班时应着产房专用服装、拖鞋，衣帽整齐，离开产房更换换外出服和外出鞋。 二、产房一切清洁工作均以湿式打扫。每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭二次、地面每日用消毒液拖地二次，遇有特殊污染用1000mg/L含氯消毒液拖擦。三、每日用空气消毒机消毒不少于2次，每次2小时，消毒机及滤网定期清洁。四、待产床、产床、平车每次使用后必须更换一切用品，用含氯消毒溶液擦拭床单元。由工作人员对产房台面、仪器表面等进行终末处理。五、患有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等疾病的产妇应进隔离产房，接生时应戴防护面罩，穿一次性隔离衣，用一次性产包。胎盘按医疗废物处理，医疗废物双层黄色垃圾袋包装，做好交接登记。六、接生时严格遵守无菌操作规程，按外科手消毒方法洗手、手消毒，穿无菌衣、戴手套，杜绝不刷手接生。洗手池每日清洁消毒，保持清洁。七、工作人员有严重呼吸道感染，皮肤感染的，不宜接生或暂时调离产房工作。 八、 对所有新生儿使用的物品，做到一婴一用一灭菌，不得共用。 九、垃圾无混装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装，医疗废物分类收集用黄色医用垃圾袋盛装，及时做好