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1、精选优质文档-倾情为你奉上溃疡性结肠炎临床路径（2016年版）一、溃疡性结肠炎标准住院流程（一）适用对象。溃疡性结肠炎（ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），根据实用内科学（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），内科学（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）1临床表现：腹痛伴腹泻，粘液血便或脓血病；部分患者有发热、营养不良2实验室检查：便常规+潜血可见大量红细胞、白细胞、潜血3结肠镜及病理检查诊断为溃疡性
2、结肠炎并需要入院治疗者。（三）进入路径标准。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），实用内科学（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），内科学（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），临床消化病学（天津科学技术出版社）炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年广州）1.一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳。2.药物治疗: 5-氨基水杨酸类口服或灌肠；酌情选用激素类或免疫抑制剂、生物制剂等。3.如果出现穿孔、巨结肠等并发症，采取相应的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日：10-14天（五）住院期间的检查项目1.必需的检查项目血常
3、规、尿常规、便常规+潜血，便球杆比肝功能、肾功能、离子、血糖、CRP、凝血功能、甲状腺功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱，心电图、腹部彩超2.根据患者病情进行的检查项目肿瘤标记物筛查（CEA、AFP、CA199）炎症性肠病相关的实验室检查（如ANCA,ASCA等）电子结肠镜、电子胃镜（六）治疗方案的选择。1根据病情及受累部位选择药物治疗（包括口服和静脉以及灌肠）2合并感染（包括细菌、真菌及病毒）时选择相应抗感染治疗3常用药物包括：5-氨基水杨酸类（口服或灌肠）类固醇激素类（口服、静脉或灌肠）免疫抑制剂类（包括硫唑嘌呤类、氨甲喋呤、沙利度胺、环孢素A、）生物制剂类（如肿瘤坏死因子拮抗剂等）（七
4、）预防性抗菌药物选择与使用时机。无（八）手术日。无（九）术后恢复。无（十）出院标准。腹泻、便血、腹痛症状明显缓解便常规+潜血较前明显好转，炎症指标恢复正常（十一）变异及原因分析。继发严重感染，退出路径治疗中病情恶化，出现中毒性巨结肠，感染性休克，消化道穿孔、大出血等转入相应路径二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）；患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 10-14 天时间住院第天住院第天住院第-9天诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者腹部症状与体征， 与其他急
5、腹症鉴别 完善常规检查 门诊未行结肠镜检查且需要肠镜检查判定病情者安排肠镜检查 签署相关检查、治疗知情同意书 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状及体征，观察排便次数及形状 完成上级医师查房 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 住院医师完成病程记录 观察患者腹部症状和体征、排便情况 根据肠镜检查结果调整治疗方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一/二级护理 无渣饮食 生命体征监测 明确诊断者给以药物治疗临时医嘱： 血、尿、便常规+潜血、便球杆比 离子、肾功能、电解质、血糖、CRP、淀粉酶、肝功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱 心电图、腹部彩超、立位腹平片 可选择肿瘤组合1
6、，甲状腺功能，血沉 需要检查肠镜者行电子结肠镜检查长期医嘱： 常规同第一日临时医嘱： 根据病情变化及监测异常结果复查长期医嘱： 常规同第一日 根据肠镜检查结果进行治疗方案调整临时医嘱： 根据病情变化及监测异常结果复查护理工作 协助患者即家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 基本生活和心理护理 记录排便次数及量 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教变异无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士签名医师签名时间住院第10-14天（出院日）诊疗工作 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 告知复查及门诊随访时间以及其它注意事项重点医嘱出院医嘱： 出院带药护理工作 协助患者即家属办理出院手续、交费等 进行出院宣教和健康宣教（疾病相关知识）变异无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士签名医师签名专心-专注-专业