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1、精选优质文档-倾情为你奉上2016.10.10.10:00 *主治医师查房记录 *主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94109/L，RBC:4.911012/L，HGB:157g/L，PLT:173109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，*主治医师考虑诊断为，右上肺
2、陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。 住院医师： 主治医师：2016.10.10.10:00 *主任查房记录 今日*主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。综上*主任考虑诊
3、断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。 住院医师： 科主任： 2016.10.10.10:00 *主任医师查房记录 *主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。查体：T37.0C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力腹部未见异常，血常规：WBC:9.94109/L，RBC:4.911012/L，HGB:157g/L，PLT:173109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。胸片示支气管肺炎。*主任考虑诊断为支气管肺炎。应与大叶性肺炎相鉴别，仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不支持。目前治疗患者有好转，暂不改动原治疗方案，加强呼吸道感染管理母乳加辅食喂养，继续观察病情变化。 住院医师： 主任医师： 专心-专注-专业