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1、精选优质文档-倾情为你奉上 编号：早孕随访记录表（由县级保存）姓名： 年龄 (周岁)： 联系电话： 家庭住址： 随访机构： 随访结果为： 末次月经时间 年 月 日 （）末次月经日期是否准确 0否 1 是（）服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少三个月 2停经前1-2月 3停经后（）服用方法 0未服用 1 规律服用 2 不规律服用 （）是否进食肉、蛋类 0否 1 是（）是否厌食蔬菜 0否 1 是（）丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4 增加（）妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4 增加（）妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2
2、减少 3不变 4增加（）停经后是否接触下列有害因素 0否 1 是（）可多选（）猫、狗 （） 农药 （） 放射线 （）被动吸烟 其他 （）停经后是否有下列症状或疾病 0否 1 是（）可多选（）阴道流血 （） 发热38.5以上 （）腹泻 （）腹痛 （）流行性感冒 （） 病毒性肝炎 其他 （）停经后是否用过药物 0否 1 是(请注明药物名称) （）确诊早孕机构1 本机构确诊 2 转录其他机构确诊结果（）县级以上医疗保健机构 （） 县级以上计划生育服务机构 （）乡镇卫生院 （）乡级计划生育服务机构 （）其他机构 3 其他情况 （）尿妊娠试验结果 0未做 1阴性 2阳性 3可疑（）B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他如为不能确定或其他，请描述 （）对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差日期： 年 月 日 随访者签名： 专心-专注-专业