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1、精选优质文档-倾情为你奉上脑 出 血 后 遗 症(恢复期) 临 床 路 径一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脑出血后遗症(ICD-10 编码：I69.101)（二）诊断依据1.疾病诊断诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性脑出血诊治指南2010。2疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。（三）治疗方案的选择1诊断明确，第一诊断为脑出血后遗症。2患者适合并接受中西医结合治疗。（四）标准住院日为28天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者。2. 患者同时具有其他
2、疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径。（六）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2）血生化、电解质。（3）凝血功能检查。（4）心电图。（5）胸部X线片或胸部CT。（6）头颅影像学检查（CT/MRI）2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如:（1）经颅多普勒超声（TCD）-我院没有（2）血管功能评价（颈动脉B超）、（3）C反应蛋白、（4）超声心动、（5）高同型半胱氨酸、（6）D-2聚体、（7）24小时动态血压监测、（8）心理测评及智能测评、（9）双下
3、肢血管B超等。（七）治疗方法1静脉滴注脑代谢改善及神经营养药（奥拉西坦、脑蛋白水解物、长春西汀等），中药注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。）2口服中药汤剂或中成药3针灸治疗：多数可以应用针灸治疗，可根据不同证型选用不同的治疗方法。4推拿治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。5其他疗法：根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗。6内科基础治疗：主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。7康复训练：帮助指导合理进行康复训练。8护理：辨证施护。脑 出 血 后 遗 症(恢复期) 临 床 路 径 表 单适用对象：第一诊断为脑出血后遗症（ICD-10编码
4、为：I69.101）；患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日时间阶段住院第1天(住院日)住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通，交待病情 检测并管理血压 合理选择治疗方案及应用各类药物 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续康复治疗 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续康复治疗重要医嘱长期医嘱：内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次测血压根据病情选择测血压 qd 心电监
5、护 病重 吸氧 鼻饲降压药（酌情选择：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗（酌情选择：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd 临时医嘱： 血细胞分析 尿液分析 大便常规 大便隐血 肝功能A 肾功能 血糖 血脂分析A 电解质心肌酶谱 凝血常规 糖化血红蛋白 血流变 免疫九项 心电图常规心电图床边心电图头颅CT胸片胸部CT颈部血管超声长期医嘱：内科护理常规 护理级别一级护理二级护理
6、 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次测血压根据病情选择测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药（酌情选择：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗（酌情选择：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd 长期医嘱：内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血
7、糖*5次 指尖血糖*7次测血压根据病情选择测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药（酌情选择：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗（酌情选择：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd 主要护理工作 内科护理常规 住院诊查 健康咨询 入院告知 戴腕带 入院护理评估 卫生处置 一次性病人用品 疾病健康宣教 心理护理 心电监护的监测 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变
8、化，及时向医生反应病情变化 协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本 实施一级护理，并根据护理级别实施整体护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 遵医嘱正确用药，观察用药反应 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 内科护理常规 心电监护的监测 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化 协助患者完善相关检查 静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 饮食与疾病相关知识指导 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理
9、 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导病情记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-6天住院第7天主要诊疗工作 各级查房及病历书写 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健 患者办理出院手续，出院重要医嘱长期医嘱：内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食
10、陪护 监测末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药（酌情选择：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗（酌情选择：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd 临时医嘱： 血细胞分析 尿液分析 肝功能A 肾功能 血糖 血脂分析A 电解质 凝血常规 心电图常规心电图床边心电图长期医嘱：内科护理常规 护理级别一
11、级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药（酌情选择：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid他汀类药:辛伐他汀 10mg qd 神经保护治疗（酌情选择：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱1.0 ivtt qd 通知出院带药：辛伐他汀 10mg po qn主要护理工作 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理（必要时） 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理（必要时） 做好出院前宣教及用药 出院带药服用指导 特殊护理指导 嘱其定期门诊随诊病情记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业