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1、消化消化性溃疡性溃疡2019全科全科天津市第四中心医院天津市第四中心医院一、概一、概 述述v概念：消化性溃疡是指胃肠道黏膜在某些情况下概念：消化性溃疡是指胃肠道黏膜在某些情况下被消化液消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃被消化液消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃和十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近。和十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近。v溃疡的黏膜缺损超溃疡的黏膜缺损超 过黏膜肌层，不同过黏膜肌层，不同 于糜烂。于糜烂。天津市第四中心医院天津市第四中心医院消化性溃疡消化性溃疡 Peptic ulcerv胃溃疡胃溃疡 gastric ulcer,GUv十二指肠溃疡十二指肠溃疡 duodenal
2、 ulcer天津市第四中心医院天津市第四中心医院二、流二、流 行行 病病 学学 v全球性的常见病。全球性的常见病。10%人一生患过此病。人一生患过此病。v我国的发病情况：我国的发病情况： 南方北方，南方北方， 城市农村，城市农村， 性别性别 男女男女 2-3：1， DU与与GU 比较多见比较多见 DU：GU=3：1 ， DU好发青壮年好发青壮年, GU 多见于中老年人多见于中老年人天津市第四中心医院天津市第四中心医院三、胃黏膜保护与损伤三、胃黏膜保护与损伤黏液和黏液和碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障完整的完整的胃黏膜上皮胃黏膜上皮丰富的丰富的黏膜下血流黏膜下血流修复重建因子修复重建因子 天津市第四中心
3、医院天津市第四中心医院天津市第四中心医院天津市第四中心医院四、病因和发病机制四、病因和发病机制v（1）幽门螺杆菌（）幽门螺杆菌（Hp）感染：）感染：Hp感染是消化感染是消化性溃疡的主要病因。性溃疡的主要病因。Hp感染致防御因素减弱，其感染致防御因素减弱，其致病机制主要包括定植因素和致病因素。致病机制主要包括定植因素和致病因素。 Hp感染现状：感染现状：vHp在发展中国家普通人群中的感染率在在发展中国家普通人群中的感染率在50%80% 之间，可经口传播。之间，可经口传播。v西方国家西方国家25-30%v我国属于高感染国家我国属于高感染国家55%。天津市第四中心医院天津市第四中心医院我国我国Hp在
4、上胃肠道疾病的检出率在上胃肠道疾病的检出率(1) (1) 慢性活动性胃炎慢性活动性胃炎71%-94%71%-94%(2) (2) 胃溃疡胃溃疡72%-100%72%-100%(3) (3) 十二指肠溃疡十二指肠溃疡73%-100%73%-100% (4) (4) 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 80%-100% 80%-100% (5) (5) 我国胃癌者我国胃癌者HpHp检出率为检出率为60%-82%60%-82%天津市第四中心医院天津市第四中心医院幽门螺旋杆菌与消化性溃疡关系幽门螺旋杆菌与消化性溃疡关系v 1. 消化性溃疡患者消化性溃疡患者Hp检检出率高：出率高：DU90%, GU708
5、0%v 2 . 根除根除Hp可促进溃疡愈可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率：合和降低溃疡复发率：50%-70%5%v 3 . 难治性溃疡改用抗难治性溃疡改用抗Hp治疗有效。治疗有效。v 4. Hp、宿主和环境因素、宿主和环境因素天津市第四中心医院天津市第四中心医院H.pylory H.pylory 相关溃疡的发病机制的相关溃疡的发病机制的n n种假说种假说v漏屋顶学说：漏屋顶学说：v胃泌素相关学说：胃泌素相关学说：v胃上皮化生学说：胃上皮化生学说：v介质冲洗学说介质冲洗学说 v免疫损伤学说免疫损伤学说 天津市第四中心医院天津市第四中心医院四、病因和发病机制四、病因和发病机制v （2）药物：非甾体类
6、消炎镇痛药（）药物：非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）最为显著，）最为显著，其发病机制包括直接作用和系统作用两方面。其发病机制包括直接作用和系统作用两方面。 抑制COX-1的活性，减少内源性前列腺素的生成,PG有保护粘膜完整性、增加粘膜血流量和粘液的产生，减少氢离子反流以及改善粘膜复原的作用； 血管内皮细胞白三烯合成增加，自由基释放增加，损伤血管内皮细胞； 糖皮质激素、化疗药等均可诱发溃疡。糖皮质激素、化疗药等均可诱发溃疡。天津市第四中心医院天津市第四中心医院四、病因和发病机制四、病因和发病机制v（3）遗传易感性：部分消化性溃疡患者有该病）遗传易感性：部分消化性溃疡患者有该病的家族史。的家族史
7、。v（4）胃排空障碍：十二指肠）胃排空障碍：十二指肠-胃反流可导致胃黏胃反流可导致胃黏膜损伤；胃排空延迟可刺激胃窦胃泌素分泌。膜损伤；胃排空延迟可刺激胃窦胃泌素分泌。v（5）其他：如应激、吸烟、饮食无规律、精神）其他：如应激、吸烟、饮食无规律、精神紧张等。紧张等。天津市第四中心医院天津市第四中心医院消化性溃疡发病机制的现代理念消化性溃疡发病机制的现代理念v无酸就无溃疡（无酸就无溃疡（Schwastz ，1910）v无无H.pylory就无就无H.pylory相关溃疡相关溃疡v有好的粘膜屏障就无溃疡有好的粘膜屏障就无溃疡天津市第四中心医院天津市第四中心医院五、临床表现五、临床表现症状：症状：v慢
8、性过程v反复或周期性发作、有季节性特点v节律性上腹部疼痛或不适；v腹痛可被抑酸药或抗酸药物缓解体征：体征：v上腹部轻压痛 天津市第四中心医院天津市第四中心医院五、临床表现五、临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡v （1）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生溃疡，多见于男性，幽）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率高。门梗阻发生率高。v （2）幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门）幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。梗阻、出血和穿孔等并发症。v （3）球后溃疡：指发生在十二指肠降段和水平段的溃
9、疡。多发生在）球后溃疡：指发生在十二指肠降段和水平段的溃疡。多发生在十二指肠乳头近端，疼痛可向右上腹及背部放射，易并发出血。十二指肠乳头近端，疼痛可向右上腹及背部放射，易并发出血。v （4）巨大溃疡：直径）巨大溃疡：直径2cm的溃疡，容易穿孔的溃疡，容易穿孔天津市第四中心医院天津市第四中心医院v （5）老年人溃疡：临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼）老年人溃疡：临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。胃溃疡多位于胃体上部，溃痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，并发症较多，易误诊为胃癌。疡常较大，并发症较多，易误诊为
10、胃癌。v （6）儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。儿童腹）儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。儿童腹痛多在脐周，常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。痛多在脐周，常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随诊年龄的增长，溃疡的表现和成人相近。随诊年龄的增长，溃疡的表现和成人相近。v （7）难治性溃疡：正规治疗溃疡不愈合）难治性溃疡：正规治疗溃疡不愈合 注意注意A:诱因是否去除诱因是否去除B：特殊疾病特殊疾病C：肿瘤等：肿瘤等天津市第四中心医院天津市第四中心医院并发症及手术适应症并发症及手术适应症v （1）出血）出血：上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发
11、：上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，约占症，约占10%20%；也是上消化道出血最常见的；也是上消化道出血最常见的原因，约占原因，约占50%。表现为呕血和（或）黑便。表现为呕血和（或）黑便。v （2）穿孔）穿孔：急性穿孔多发生于十二指肠前壁，而引起：急性穿孔多发生于十二指肠前壁，而引起急性腹膜炎。后壁穿孔与邻近组织或器官发生粘连而引急性腹膜炎。后壁穿孔与邻近组织或器官发生粘连而引起局限性腹膜炎。起局限性腹膜炎。v （3）幽门梗阻）幽门梗阻：典型症状是呕吐，大量呕吐后症状可：典型症状是呕吐，大量呕吐后症状可暂时缓解，呕吐物呈发酵酸性宿食，重则可有失水和低暂时缓解，呕吐物呈发酵酸性宿食，重则可
12、有失水和低氯低钾性碱中毒。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门氯低钾性碱中毒。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。梗阻的典型体征。v （4）癌变）癌变：胃溃疡总体癌变率小于：胃溃疡总体癌变率小于1%，其中胃角溃，其中胃角溃疡最易癌变，十二指肠溃疡一般不发生癌变。疡最易癌变，十二指肠溃疡一般不发生癌变。天津市第四中心医院天津市第四中心医院六、实验室检查及辅助检查v（1）胃镜是消化性溃疡检查的首选方法，其目）胃镜是消化性溃疡检查的首选方法，其目的在于：确定有无病变、部位及分期；良恶的在于：确定有无病变、部位及分期；良恶性鉴别；疗效评价；合并出血者行内镜下止性鉴别；疗效评价；合并出血者行内镜
13、下止血治疗。血治疗。天津市第四中心医院天津市第四中心医院v（2） X线钡餐检查：线钡餐检查： 消化性溃疡的消化性溃疡的X线征象有直接和间接线征象有直接和间接两种。龛影是溃疡的直接征象，是诊断两种。龛影是溃疡的直接征象，是诊断本病的可靠依据。而局部痉挛、激惹和本病的可靠依据。而局部痉挛、激惹和十二指肠球畸形为溃疡的间接征象。十二指肠球畸形为溃疡的间接征象。天津市第四中心医院天津市第四中心医院检查方法检查方法（3）幽门螺杆菌检测：）幽门螺杆菌检测：现症感染现症感染(1)(1)快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT) (RUT) (2)(2)组织切片染色组织切片染色 (3)(3)细菌培养细菌培养(4)
14、(4)1313C C或或1414C C尿素呼气试验尿素呼气试验(5)(5)粪便抗原检测粪便抗原检测 曾经感染：血清学曾经感染：血清学有创有创无创无创天津市第四中心医院天津市第四中心医院七、诊断、鉴别诊断七、诊断、鉴别诊断v临床表现临床表现v胃镜检查胃镜检查v上消化道造影上消化道造影v幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测v胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定天津市第四中心医院天津市第四中心医院鉴别诊断：胃溃疡鉴别诊断：胃溃疡-胃癌胃癌v 恶性溃疡（胃癌）的内镜特点：恶性溃疡（胃癌）的内镜特点：v 形状不规则，一般较大；形状不规则，一般较大；v 底部凹凸不平、污秽苔；底部凹凸不平、污秽苔；v
15、边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；v 周围皱襞中断；周围皱襞中断；v 胃壁僵硬蠕动减少胃壁僵硬蠕动减少 天津市第四中心医院天津市第四中心医院八、治疗八、治疗 治疗目的在于去除病因，缓解症状，促进愈合，治疗目的在于去除病因，缓解症状，促进愈合，预防复发和避免并发症。预防复发和避免并发症。v 1、一般治疗：注意休息，改善生活方式；、一般治疗：注意休息，改善生活方式；v 2、药物治疗、药物治疗v （1）抑酸剂：）抑酸剂： 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）：抑制壁细胞分泌小管的）：抑制壁细胞分泌小管的H+-K+-ATP酶，抑酸作用强而持久酶，抑酸作用强而持久 PPI 多在多在23天内控制症状，治
16、疗胃溃疡和十二天内控制症状，治疗胃溃疡和十二指肠溃疡指肠溃疡4周愈合率分别为周愈合率分别为80%96%和和90%100%。此外。此外PPI还可增强抗还可增强抗Hp抗生素的杀菌作用。抗生素的杀菌作用。PPI宜在餐前半小时服用。宜在餐前半小时服用。天津市第四中心医院天津市第四中心医院质子泵抑制剂质子泵抑制剂药药 物物剂量剂量剂型剂型奥美拉唑（洛赛克）奥美拉唑（洛赛克）20mg20mg肠溶片肠溶片兰索拉唑（达克普隆）兰索拉唑（达克普隆）30mg30mg肠溶片、泡腾片肠溶片、泡腾片泮托拉唑泮托拉唑40mg40mg肠溶片肠溶片雷贝拉唑（波利特）雷贝拉唑（波利特）10mg10mg肠溶片肠溶片可与氢氯吡格雷
17、同用可与氢氯吡格雷同用埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信） 20-40mg 20-40mg肠溶片、可泡服肠溶片、可泡服天津市第四中心医院天津市第四中心医院H2受体拮抗剂受体拮抗剂 H2受体拮抗剂受体拮抗剂： 是治疗消化性溃疡的主要药物之一，疗效好，用药方便，价格较低。消化性溃疡治愈率略低于PPI，不良反应一般较PPI略多。 v 西米替丁西米替丁v 雷尼替丁雷尼替丁v 法莫替丁法莫替丁v 尼扎替丁尼扎替丁天津市第四中心医院天津市第四中心医院胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂（2）胃粘膜保护剂）胃粘膜保护剂v铋剂铋剂v硫糖铝凝胶硫糖铝凝胶v磷酸铝凝胶磷酸铝凝胶洁维乐洁维乐v前列腺素前列腺素v铝碳酸镁铝碳酸镁
18、达喜达喜v麦滋林麦滋林v瑞巴派特（膜固思达）瑞巴派特（膜固思达）v欣洛维欣洛维天津市第四中心医院天津市第四中心医院 根据病因制定相应的治疗方案vH.pyloryH.pylory相关溃疡相关溃疡: :vNSAIDsNSAIDs相关溃疡相关溃疡v非非H.pyloryH.pylory非非NSAIDsNSAIDs溃疡溃疡v精神因素相关的顽固性溃疡精神因素相关的顽固性溃疡天津市第四中心医院天津市第四中心医院v（3）根除）根除Hp治疗：治疗： 抗抗Hp感染可促进溃疡愈合，而部分难治性溃疡，感染可促进溃疡愈合，而部分难治性溃疡，在在Hp根除之后溃疡得以愈合。根除之后溃疡得以愈合。 在在Mohamed等对等对
19、700例十二指肠溃疡的集成例十二指肠溃疡的集成分析中发现分析中发现Hp未根除者，一年内溃疡复发率未根除者，一年内溃疡复发率80%，而，而Hp成功根除者，复发率成功根除者，复发率4%。根除。根除Hp使溃疡由使溃疡由“愈合愈合”达到一个远期达到一个远期“治愈治愈”。 天津市第四中心医院天津市第四中心医院伴伴HP阳性的疾病阳性的疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症）消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症）胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已
20、行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史胃癌家族史计划使用计划使用NSAIDs（包括低剂量阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜其他其他HP相关疾病（淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、相关疾病（淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）病）个人要求治疗个人要求治疗根除幽门螺杆菌适应症（国内共识）根除幽门螺杆菌适应症（国内共识）第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见（2012，井冈山），中华消化杂志，2012,32（10）天津市第四中心医院天津市第四中心医院幽门螺杆菌胃炎京都全
21、球共识幽门螺杆菌胃炎京都全球共识v2015年首次关于幽门螺杆菌的全球共识年首次关于幽门螺杆菌的全球共识v所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗，所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗，除有其他禁忌症或其他考虑。除有其他禁忌症或其他考虑。天津市第四中心医院天津市第四中心医院方案方案抗菌药物抗菌药物1抗菌药物抗菌药物21阿莫西林阿莫西林1.0g， 2/日日克拉霉素克拉霉素0.5g， 2/日日2阿莫西林阿莫西林1.0g， 2/日日左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g， 1/日日或左氧氟沙星或左氧氟沙星0.2g， 2/日日3阿莫西林阿莫西林1.0g， 2/日日呋喃唑酮呋喃唑酮0.1g， 2/日日4a四
22、环素四环素0.75 g， 2/日日甲硝唑甲硝唑0.4g， 2/日或日或3/日日4b四环素四环素0.75 g， 2/日日呋喃唑酮呋喃唑酮0.1g， 2/日日抗抗HPHP四联方案四联方案v 四联方案为标准计量的四联方案为标准计量的PPI+标准计量的铋剂（均为标准计量的铋剂（均为2/日，餐前日，餐前0.5h）+2种抗生素（餐后即刻）种抗生素（餐后即刻）第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见（2012，井冈山），中华消化杂志，2012,32（10）天津市第四中心医院天津市第四中心医院v3.患者教育患者教育v4.外科治疗：一般消化性溃疡不需要外科术后治外科治疗：一般消化性溃疡不需要外科术后治疗，出现下列情
23、况时可以考虑手术治疗：急性疗，出现下列情况时可以考虑手术治疗：急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；大量或反复出血经穿孔；瘢痕性幽门梗阻；大量或反复出血经内科保守治疗无效者；溃疡疑为癌变者。内科保守治疗无效者；溃疡疑为癌变者。天津市第四中心医院天津市第四中心医院病例v 王王，女，女，14岁，入院时间岁，入院时间2017-9-30v 主诉：间断上腹痛主诉：间断上腹痛3年，再发年，再发1周，黑便周，黑便3天。天。v 现病史：患者入院前现病史：患者入院前3年，间断出现上腹部隐痛，空腹多发，餐后减年，间断出现上腹部隐痛，空腹多发，餐后减轻，偶有餐后腹部胀痛。冬春季节交替时好发，程度轻，可忍受，未轻，偶有餐后腹部胀
24、痛。冬春季节交替时好发，程度轻，可忍受，未诊治。入院前诊治。入院前1周，患者再次出现上腹部疼痛，仍空腹明显，伴有周，患者再次出现上腹部疼痛，仍空腹明显，伴有2-3am夜间疼痛，程度较前加重，进食不能完善缓解。入院前夜间疼痛，程度较前加重，进食不能完善缓解。入院前3天，患天，患者发现其便色黑，成形便，每日者发现其便色黑，成形便，每日1次，伴有乏力，无大汗、心悸、意次，伴有乏力，无大汗、心悸、意识障碍，门诊查血识障碍，门诊查血HGB 97g/l，为进一步诊治收入院。患者自发病，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神，夜眠佳，进食正常，小便无异常，无明显消瘦。以来，精神，夜眠佳，进食正常，小便无异
25、常，无明显消瘦。v 既往史、个人史：无慢性病，无长期用药，未服用解热镇痛药物，无既往史、个人史：无慢性病，无长期用药，未服用解热镇痛药物，无烟酒嗜好。烟酒嗜好。天津市第四中心医院天津市第四中心医院v入院后检查：入院后检查：v(1) C13呼气试验：阳性呼气试验：阳性 (8.0)v(2) 便常规：黑色成形便，潜血阳性便常规：黑色成形便，潜血阳性v(3) 血常规：血常规：WBC 11.2*109/l，HGB： 85g/l，PLT 正常正常入院后给予禁食、补液、奥美拉唑静点，患者未出入院后给予禁食、补液、奥美拉唑静点，患者未出现上腹痛，入院第现上腹痛，入院第3日完善胃镜。日完善胃镜。天津市第四中心医
26、院天津市第四中心医院v初步诊断初步诊断: 十二指肠球溃疡伴出血十二指肠球溃疡伴出血v诊断依据诊断依据（1）青少年女性）青少年女性 （2）慢性病程）慢性病程 3年年 （3）周期性发作，多于冬春交替时发病）周期性发作，多于冬春交替时发病 （4）节律性疼痛）节律性疼痛 空腹痛、夜间痛空腹痛、夜间痛 （5）PPI治疗效果（治疗效果（） 入院后胃镜：入院后胃镜：十二指肠球溃疡（十二指肠球溃疡（A1期）期）天津市第四中心医院天津市第四中心医院v十二指肠球溃疡十二指肠球溃疡 Hp(+)v 雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg 2/日日 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220mg 2/日日 阿莫西林阿莫西林 1.0 2/日日 克拉霉素克拉霉素 0.5 2/日日 10-14天天 禁用左氧氟沙星禁用左氧氟沙星 继之继之 雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg 1/日日 2-4周周 总疗程总疗程 4-6周周