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1、周围神经损伤的作业治疗周围神经损伤的作业治疗概述概述人体的神经系统分为：l中枢神经系统 包括脑和脊髓。l周围神经系统 包括脑神经和脊神经。概述概述l周围神经多为混合神经，包括运动神经、感觉神经和自主神经。l周围神经病损是周围神经病损是指因感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏，以及一些先天性原因所引起的周围神经周围神经结构改变和功能障碍结构改变和功能障碍。概述概述l根据病因不同，周围神经病损可分为周围神经损伤、神经炎、神经病变等。l主要表现为运动、感觉和自主神经功能障碍。概述概述l周围神经损伤周围神经损伤是指运动、感觉和自主神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成的各种类型
2、、各种程度的损伤和疾病。损伤的分类损伤的分类l神经失用l轴突断裂l神经断裂损伤的分类损伤的分类l神经失用神经失用 通常由挫伤、牵拉或压迫所致，其神经结构保持完整。临床表现为暂时性的神经传导功能障碍，一般于数日至数周内自行恢复。损伤的分类损伤的分类l轴突断裂轴突断裂 通常由于切割、撕裂、牵拉、摩擦、长期压迫等原因所致。轴突在鞘内发生断裂，失去连续性，神经内膜保持完整，远端神经纤维发生退行性变，经过一段时间后，神经功能可按每日1-2mm的速度自行恢复。损伤的分类损伤的分类l神经断裂神经断裂 神经束或神经干（包括轴突、髓鞘及内膜）完全断裂。需通过手术缝接神经，神经功能可完全或部分恢复。康复时机康复时
3、机l尽早开始l三年之内 一般在损伤后三年：*运动终板消失*肌纤维和感觉神经末梢被纤维组织代替常见功能障碍及特点常见功能障碍及特点l运动障碍l感觉障碍l反射性交感神经营养失调综合征l心理问题 l继发性障碍l日常生活活动能力、职业能力和社会生活能力下降运动障碍运动障碍l受损神经所支配的肌肉主动运动消失；l肌张力降低或消失，呈弛缓性瘫痪；l深肌腱反射减弱或消失；l肌肉萎缩、关节挛缩和畸形。感觉障碍感觉障碍l因神经损伤的部位和程度不同而表现不同。l表现为感觉异常，如局部麻木、烧灼感、撕裂痛等；感觉减退或消失；感觉过敏。自主神经功能障碍自主神经功能障碍l反射性交感神经营养失调综合征l是一组交感神经系统功
4、能障碍的综合征候群。l表现为疼痛、水肿、僵硬、骨质疏松、皮肤营养变化及血管舒缩和排汗功能的改变。心理问题心理问题l担心神经损伤不能恢复；l承受不了长期就诊的医疗费用。l表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。继发性障碍继发性障碍l肿胀 血管舒缩功能；“肌肉泵”的作用及 疤痕因素。l挛缩 肿胀、疼痛、不良肢位、受累肌与 拮抗肌之间失去平衡等因素的影响l外伤 缺少保护性机制（感觉和运动）造 成 ,创伤难以愈合。l骨质疏松和关节表皮纤维化。神经恢复的临床判断神经恢复的临床判断l皮肤表现 皮肤的颜色和质地有所改善。l保护性感觉 触、痛、温度和压觉。l麻刺感（Tinals 征）：沿着损伤神经由远至近地轻叩，出现
5、疼痛、放射痛和过电感。所叩击的最远端部位为神经再生的前缘。神经恢复的临床判断神经恢复的临床判断l发汗点 皮肤排汗所达到的位置。l肌肉张力 随着神经再生至肌肉组织的运 动终板，软弱无力减轻，肌张 力增加。l随意运动 随着肌力的增加，肢体动作幅 度逐渐增大。l两点辨别觉 出现，识别能力渐渐提高。常见的周围神经损伤常见的周围神经损伤l臂丛神经损伤l桡神经损伤l尺神经损伤l正中神经损伤l胫神经损伤l腓总神经损伤等 前臂和手部的神经前臂和手部的神经l桡神经l尺神经l正中神经桡神经桡神经l神经走向与分布神经走向与分布桡神经桡神经l损伤后的临床表现*肘关节以上：多见于肱骨中段骨折。前臂及第1、2掌骨间隙背侧
6、皮肤感觉障碍；前臂伸侧肌群瘫痪，不能伸腕、伸指及前臂旋后，抬前臂时出现“垂腕征”。*肘关节以下：多见于桡骨颈骨折。表现为伸腕力量减弱和不能伸指。尺神经尺神经l神经走向与分布神经走向与分布尺神经尺神经l损伤后的临床表现*手部尺侧区皮肤感觉障碍；屈腕力减 弱，环指和小指末节不能屈曲，拇指 不能内收，第2、4、5、指不能收、 展及“爪形手”。正中神经正中神经l神经走向与分布神经走向与分布正中神经正中神经l损伤后的临床表现*手掌的桡侧面和拇、食、中指的远端 感觉障碍；前臂不能旋前，屈曲腕力 减弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指 不能对掌和“猿掌”。功能评定的内容功能评定的内容l感觉功能感觉功能 包括浅感觉
7、、深感觉、复合觉和功能性感觉能力（如拾物试验等）。l运动功能运动功能 包括受损神经所支配的肌力与耐力的评定、受影响关节的主动和被动关节活动度。l交感神经功能交感神经功能 包括血管舒缩、排汗、毛发运动和皮肤营养等方面。l手功能手功能 包括粗大的抓握、精细的抓捏、操纵物件能力、灵活性和协调性。 l日常生活活动能力的评定。l工作能力、娱乐技巧和兴趣评定。作业治疗的目的与作用作业治疗的目的与作用l预防受伤肢体的失用性改变，包括肌肉萎缩和关节挛缩畸形等； l防治合并症，如肢体水肿肢体水肿、继发性外伤、错误地使用肢体、心理障碍等； l促进受损神经再生及运动和感觉功能的恢复；l提供夹板和辅助用具，最大程度地
8、恢复患者的日常生活活动能力及一定的工作能力，使其重返社会与工作岗位。 作业治疗方法作业治疗方法l恢复运动功能的训练l恢复感觉功能的训练l交感神经功能障碍的治疗l肢体水肿的预防和治疗l恢复手功能性活动能力的训练恢复运动功能的训练恢复运动功能的训练l肌肉再训练肌肉再训练 肌肉再训练的方法是包括两个上升级别：即从被动、放松的关节活动上升到主动加助力的关节活动，再上升到牵伸状态下的主动关节活动。在进行该活动时，患者必须集中注意力，用另一只手触摸肌肉，体会随意性的肌肉活动。在训练过程中，治疗师必须意识到和努力避免错误地使用受损的肌肉。 恢复运动功能的训练恢复运动功能的训练l防止肌肉萎缩防止肌肉萎缩 指导
9、患者反复地通过主观努力，试图或最大程度地引起瘫痪肌肉的主动收缩活动，以促进周围神经的再生，并防止或减缓瘫痪肌肉的萎缩；未受累肌肉的等长收缩运动以维持肢体功能，改善肢体的循环与营养。l主动和主动和或被动的关节活动或被动的关节活动 目的在于维持或恢复关节主动和被动活动度，防止肌肉萎缩和肌腱的挛缩。无论是行主动，还是行被动关节活动，都要求患者最大程度主动参与相关肌肉的收缩活动。 恢复运动功能的训练恢复运动功能的训练l夹板或矫形器的应用夹板或矫形器的应用 其作用主要包括：建立受损与未受损肌肉之间的肌力平衡；提供部分功能替代，以增强患者的手功能；保护瘫痪肌肉，避免其被过度牵拉；纠正畸形。手功能位夹板手功
10、能位夹板桡神经损伤夹板桡神经损伤夹板尺神经损伤夹板尺神经损伤夹板正中神经损伤夹板正中神经损伤夹板恢复感觉功能的训练恢复感觉功能的训练l要求：环境安静； 患者最大程度地集中注意力。l内容：取决于评定结果； 所选择的训练活动，尽量考 虑能让患者独立完成。训练的基本方法训练的基本方法 l分四个步骤进行： 第一步 让患者闭眼尝试做某一活动；第二步 让患者睁眼检查所完成的活动是否 正确；第三步 如果不正确，让患者睁眼重复相同的活 动，以实现视觉与感觉经验的统合，并 行记忆储存；第四步 再次让患者闭眼，重复做相同的活动， 以强化睁眼时所获得的经验。训练的内容训练的内容l刺激的定位l刺激的识别l质地觉的训练
11、l实体觉的训练l功能性感觉能力的训练l感觉脱敏训练刺激的定位刺激的定位l先恢复钝觉，后恢复敏锐觉，所以，起初应采用靠深压觉来传递的钝性刺激。l随着功能的改善，刺激变得越来越轻细，但永远不要采用尖锐的刺激。l可以借助手指，或铅笔的橡皮头等物作为刺激源。刺激的识别刺激的识别l让患者用手抓取不同形状、大小与质地的 物件，要求其仔细体会抓取动作所带来的 感觉。l可指导患者将手插入砂或冰中进行训练。质地觉的训练质地觉的训练l起初让患者触摸质地差别较大，品种、数量较少的一组刺激物。l随着功能进展，逐渐缩小质地的差别，扩大刺激物的品种和数量。l刺激物可以选用质地粗细不一的砂纸和质 地、柔软度不一的纺织品。实
12、体觉的训练实体觉的训练l让患者通过触摸，识别物体的形状与名称。l可以选择日常生活中经常使用的物件。l起初宜选择体积大、形状不相似的物件，然后， 逐步升级至体积越来越小、形状越来越相似的 物件，并要求患者在限定的时间内完成。l也可将一些小物件藏匿于砂堆中或装于一只不 透明的口袋内，让患者用手摸出指定的物件。功能性感觉能力的训练功能性感觉能力的训练l随着感觉功能的进行性恢复，可让患者双手操纵硬果、螺栓、钱币、钥匙及其它生活用品。l鼓励患者完成扣钮扣和系鞋带等日常生活活动，甚至试着让患者使用工作中常用的工具。l如果受伤的是优势手，尽早鼓励患者用手写字、用餐具吃饭。l但应避免意外损伤的发生。感觉脱敏训
13、练感觉脱敏训练l开始时，采用患者能耐受的轻柔的触觉刺激， 待患者适应后，渐增加刺激的强度，直至能 耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛。l可以先用棉花磨擦敏感区，然后改用棉布或 质地较粗糙的毛巾磨擦敏感区，再发展到将 肢体反复插入装有碎粒、黄砂、米粒、圆珠 等物的桶中。l振动、按摩、叩打敏感区也有助于降低感觉 的敏感度。感觉再训练的注意事项感觉再训练的注意事项l有研究表明：功能性感觉能力可以通过感觉再训练得以改善；感觉再训练开始得越早效果越好。因此，感觉再训练应在损伤后尽早开始，并在功能性活动中进行。l如果伤肢伴有疼痛，或仍然有开放性伤口、肿胀等情况，应先查明原因，待情况得到很好的控制后再行感觉训练
14、。感觉再训练的注意事项感觉再训练的注意事项l当患者尚未能分辨30HZ震动觉之前，即可进行刺激定位、质地觉等方面的感觉训练，但是，刺激的识别和实体觉方面的感觉训练应 在患者能分辨30HZ震动觉和256HZ的震动觉 后开始。l随着感觉恢复，应指导患者在日常生活活动中应用该感觉，以提供充分使用现有神经原的机会，增加对感觉的意识。感觉再训练的注意事项感觉再训练的注意事项l在感觉再训练过程中，提倡双手同时进行，有利于提高感觉再训练的效果。l感觉训练时间不宜过长、过多，一般每日3至4次，每次1015分钟。l所使用的物件必须安全、无伤害。l指导患者保护感觉缺失区域的肢体，教授其必要的安全防护技术以免遭受意外
15、的伤害。感觉安全教育指南感觉安全教育指南l避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体。l当抓握一个工具和物体时，有意识地不要用比需要更大的力。l小心越小的把柄，压力在抓握表面分布越小。可将小把柄加粗，或在可能的情况下用不同的工具。l避免要求长时间使用一种工具的工作，尤其是在手不能通过改变抓握方式来适应时。感觉安全教育指南感觉安全教育指南l在工作中频繁地改变工具以使受压组织休息。l观察有无红斑、水肿、发热等皮肤受压的症状如果症状出现，要立即休息手部。l如有水疱、破溃，或其它创伤发生，要及时治疗，以免皮肤进一步损伤和发生感染。l注意皮肤的清洁、干燥，适当地涂抹润肤油。自主神经功能障碍的治疗自主神经功能
16、障碍的治疗l治疗措施主要是治疗措施主要是针对皮肤干燥和愈合能力降低的代偿。代偿。每日行皮肤浸泡和涂护肤油后的按摩；为了预防皮肤受损，经常检查和变更受压部位。肢体水肿的预防和治疗肢体水肿的预防和治疗l原因原因 血管舒缩功能障碍；肌肉泵”的作用消 失；广泛的疤痕生成及挛缩，压迫静 脉血管和淋巴管。l措施措施 患肢抬高；肢体主动活动；患肢按 摩 ； 压力治疗 。恢复手功能性活动能力的训练恢复手功能性活动能力的训练l有研究表明：有研究表明：单纯性肌肉力量训练的效果不如在功能性活动中所产生的效果好。其理由是在功能性活动中，常需要多组肌肉参与活动，这种活动方式利于将神经冲动由强肌群泛化至弱肌群，从而带动弱肌群的收缩；此外，功能性的活动内容易于被发展成家庭训练方案，利于巩固训练效果。恢复手功能性活动能力的训练恢复手功能性活动能力的训练l活动内容：活动内容：双手抓举重物；双手持一横棍用力屈伸手腕；双手腕用力划圈；双手推卷粘土；捡拾不同重量、形状与大小的物件；盖图章；用笔打点；系带子；抽取卡片；捏粘土或橡皮泥；装配螺丝；双手串珠；拆卸零部件；绕线团；插钉板等。 学习重点学习重点l感觉训练的基本步骤。l周围神经损伤患者肢体水肿的常见原因和治疗方法。