泌尿系结石病历模板(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上入 院 记 录姓 名：李XX出 生 地：青海省格尔木性 别：女性婚 姻 状 况:已婚年 龄：35岁入 院 日 期：2017-11-17 09：00民 族：汉族记 录 日 期：2017-11-17 10：10 职 业：职工病 史 陈 述 者：患者本人主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。以 “泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常

2、，无黑便史，患者精神、食欲较差。既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体

3、健。 家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。 体 格 检 查T：36.4 P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无

4、压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌质红润，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。无胸膜摩擦

5、感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。心率：74次/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率74次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。（腹部情况见专科查体）。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉

6、萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。 专科查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪及异常包块，双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛（+），移动性浊音，肠鸣音4 次/分。辅 助 检 查超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。查血常规（白细胞数

7、目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常。 初步诊断： 1、泌尿系结石 2、盆腔积液 XXXXX2017-11-17 10：10 首次病程记录患者李XX，女，35岁，主因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天。”入院。病历特点：1、患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2、主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。3、入院查体：T:36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿

8、大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音。脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器

9、未查。4、辅助检查：超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。初步诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。诊断依据：1）患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便色黄；2）主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。3）入院查体：双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛。4）辅助检查：泌尿系超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部，后累及全腹，疼痛为持续性刀割样疼，全腹压痛、反跳痛，X线腹部透视可见隔下游离气体。2、急性阑尾炎：以转移性右

10、下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。诊疗计划：1）即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”。2）泌尿外科护理常规、二级护理；3）积极完善相关辅助检查。 XXX2017-11-18 10：30 今日查房，患者诉左侧腰疼痛症状较前缓解，仍有腹部坠胀感，偶有尿痛、尿不尽感，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等，夜间睡眠可，精神及食欲较前好转，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常。继续内科保守治疗，根据病情变化随时调整医嘱。 郭 凯 2017-11-19 10：00 XX主治医师查房记录记录今日上午XX主治医师查房，经主管医师汇报病情，并详细询问病史及仔细查

11、体后指出：患者青年男性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便发黄，主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。入院查体：T:36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣

12、膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音。脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。根据患者既往病史、临床症状、体征及辅助检查目前诊断“1、泌尿系结石；2、盆腔积液”明确

13、。指示：1、即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”，2、给予消炎：维生素C 3.0g 地塞米松 5mg；利尿：呋塞米20mg；补钾:门冬氨酸钾镁3ml；碱化尿液：碳酸氢钠 30ml，3、盆腔积液因患者无明显阳性体征，故不予以处理，嘱其定期复查。今日查房患者诉腹部坠胀症状缓解，按照XXX主治医师指示执行，据病情变化随时调整医嘱。XXXXX2017-11-19 15：30患者诉临床不适症状已消失，因工作原因要求出院，查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，腹部阳性体征消失，经请示上级医师后，同意办理出院。嘱：1、清淡饮食，多饮水；2、定期复查，不适随诊。 出 院 记 录姓 名李XX入院时间2017-1

14、1-17年 龄35岁出院时间2017-11-19住院号住院天数2入院时情况：患者李XX，女，35岁，因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天”，急诊入院，入院查体：T:36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率

15、74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音。脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。入院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。诊疗经过：入院后立即行“

16、左输尿管中段体外冲击波碎石”，术后患者未述不适，并积极完善相关辅助检查后，给予消炎、利尿、碱化尿液、补钾等药物治疗。出院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。出院情况：患者小便时见细小结石颗粒随尿液排出体外，腹部查体阳性体征已消失，余未述不适。出院医嘱：1、饮食清淡，多饮水； 2、定期复查，不适随诊。 XXX出 院 证 明 书姓 名李XX性别女年龄35住院号科室碎石床 号07单位或住址格尔木市XXX二小区电话XXXX入院于2017年 11 月 17 日出院于2017年 11月 19 日共住院 2 天出院诊断1、 泌尿系结石2、 盆腔积液治疗经过入院积极完善相关辅助检查后，即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”，后给予消炎、利尿、碱化尿液、补钾等药物治疗。出院时情况患者小便时已见细小结石颗粒随尿液排出体外，腹部查体阳性体征已消失，小便无疼痛，余未述特殊不适。出院医嘱1、 清淡饮食，多饮水；2、 定期复查，不适随访；注：1、未盖医疗专用章无效主治医师：XXX2、如有涂改无效主管医师：XXX专心-专注-专业