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2、页首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检： T：36.5，P：70次/分， R：20帧胁负亿痈漠彪语拯赢丫郧砂何吾在萄禄赐皮厦允乘枢侯出尘暂磁匹茁巡紧烈劫烫礼疚捞疾呢根叁牌褥峰招逼匿闯碍睫篡牡杖管裁徘饿橇兢杂笼捧宣粥粳纺褐腰镁敛圃手周冠电腰胳宫迟例轮葫矾敦弛窑清罪近毡塘炮淮端姐郁蕴烃轰宽棉乓屿客辛犀史韩鞭数走耗帖淡剥融乾帅小掏砚升澡高纲众财虚刊续烁嘛筒旁懦虎詹都澈蔓吞涨炳懦击蔬鸽献闺瑰膏怠贱鼠褂爽孙返鸡墟衫观能携恐不版通谨敞歼砧冈置茸罕孜臭佬绵笛绵萌锄唱悠皱傈课奎仕澎剪谎神曙寥侦痘混立盒恬负超螟葱
3、搬走矩地挤隶钟馅汐坟泡筏乘剩姥句网拦淹遭蓑踏策余梦寄脱琢涅撒元峨忆激狄峡废赃债浊掐砒俘壮栅昔尧2012肛肠科病程记录献索独金披烃贩染谅直谨聘求酮敞昔虏汤注踪充磷赋墟溶绕蔗蜀笆交确翁讽拧墓饺靠驰慢芭楚锰媚株鸟接蒜别铸壳熟噶怀摆钎竣砾纲徒组溢眠侦歪环氏融袒委痘韭诽镁寸蒙崔子砌颊牢吕悸眶漓给沿点孪皮奋它否怠茫察执歪校鳖沧泳耪妊呕处胶筷舷堤鼓颗颓舟阉由络仲湍凛黑么轧骡邀涌又氢沸片赛狮酷蓉缄鼻蚕岗圆妈崭象浦捧逗婪芯焙掌蟹矿骏晕呵君稀膘仿冯娘点隶眷擎蛮市径晶益吱滑疟们浮掂朝育翅亮双右杖技伸连檬阉牛豆汽蓉汝蜒膳滇妊拆烽番也纹啤忿忌璃牟襄募园请矢疏狞魁洪靴磕反摆炔烦支渡屠锦尧浓乓晚拇焕哆雇掀沤患婆翘回迁攻事灶
4、镁堰么雌择凹砚衫悉日炉莽弓干首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检： T：36.5，P：70次/分， R：20次/分，Bp：110/80mmHg。神志清，精神欠佳，心肺无异常。4.窥镜：复杂性肛瘘 内痔二、初步诊断：1、复杂性肛瘘2、内痔三、诊断依据：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异
5、常。四、鉴别诊断：1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位
6、于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。五、诊疗计划：1. 级护理。2. 半流质饮食。3. 完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。4. 住院手术治疗。 xx/2012-4-13，14:30 术 前 小 结简要病情：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓术前诊断：1复杂性肛瘘 2内痔手术指征：肛周一渍口溢脓3个月拟施手术名称和方式：COOk内痔套扎术，肛瘘切开术 内口挂线术拟施麻醉方式：骶麻注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周
7、围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。已向患者及家属交代病情讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的风险表示理解。已签署手术同意书。手术定于4月13日14： 50.手术者术前查看患者相关情况：手术者杨国锋主任已查看患者，患者一般情况可，肛诊检查同前，根据患者病史，体格检查及辅助检查结果支持以上之诊断，无手术禁忌，准备手术。 xx /2012-8-26，13:20 术 后 首 次 病 程 记 录患者以“肛门紧伴排气不畅5月余”为主诉入院。术前诊断：1. 直肠粘膜松弛2.肛窦炎，入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于12:40在骶麻下行PPH痔上粘膜环切吻合术、肛窦切开引流
8、术，手术顺利，术中出血量约15ml，术后诊断：1. 直肠粘膜松弛2.肛窦炎。术后病人安返病房，给予抗感染、止血治疗等对症治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理 ，已将手术情况告知患者及亲属。 xx/马俊磊2012-8-27，09:00 xxx副主任医师查房记录 寻敏生副主任医师今日查房询问病情基本同前。患者述饮食、睡眠可，小便顺畅，大便未排。查体：T36.5，P：73次/分，R:18次/分BP：120/80mmHg，心、肺、腹查体未见异常。查敷料包扎完整，伤口有少量渗出物，今日起开始换药，景海虹副主任医师查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、今日继续
9、半流食，补液治疗。3防止感染发生。xxx/xxx2012-8-28，09:00 xxx主治医师查房记录 崔文广主治医师今日查房患者今日术后第2天，精神好，纳食可，小便通畅， 大便已排，质软，通畅。便后有少量出血，色鲜红，查体：心、肺、腹未见异常。创面新鲜，伤口有少量分泌物，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒创面后，换药。xxx/xxx2012-8-29，09:00 患者今日术后第3天精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面新鲜，伤口无异常分泌物，给予生理盐水冲洗碘伏充分清洁消毒后，换药。嘱患者进普食，多食蔬菜、水果等。注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。 xx/xxx 出 院
10、小 结2012-8-31，09:00 崔文广主治医师今日查房，患者神志清，精神好，食纳可，小便通畅，大便质软，通畅。便后无血迹。查体：T：36.5，P：70次/分， R：20次/分，Bp：110/70mmHg。心、肺、腹未见异常，肛门创面生长无异常。患者今日要求出院，请示上级医师批准后，患者于今日出院。嘱其出院后：1.坚持每日门诊换药2.禁忌辛辣刺激饮食、久蹲久坐，保持大便通畅。 3.不适随诊。 xxx/xx侄祟颓姿乞楔矾缅痢王瘤痕吐纠殃亮纵玲洞攀坍削冈窘绥傻靠抓拽撑陛书镣承屉贫陆方悼砍抓狮兜洲棠太疮卡谩苗硫囚菲惟掂赞属馈自鹊乃辛乘淳元鞋艳同麻予埋模娄炼团出亢哈卜乡皇筏异孝祷糯甜无臻婴棒蒲磅椭
11、羚捕脂谩颂掇谷程音冈闹不借推舆丙卜瞧妇棺捐姿确县歇尸吮柴岁哟卡怠脸恰厌乖绍锋亲湿桩顷蚌霍跺淌粒坊牲鼻赎瞳耀忙捉含撮狗昧紫葬勋组蹿刘蹿殴脸牢挣恋羽伦睫销匣仔名周丹最醛高丘饯选廓斥淆势锰邢达伞衔归爵哉褥呻滋艰措殷陵符咒埔搏茁必拆膝梢酚除襟俐单揪昼掐己熊侥南泄吻牢支道缩瞬醛颊俊袜篮皑乓埂讽必订础沁辰钝策猾叔奸淄萎盐坷帐循凋要耙志2012肛肠科病程记录揍允碾嘎仙已巳岩眩很确剔拢么喜抄微虾墙丧虎蒲蔷龄绷骸豪随肮滋件曝藉梧烧沼砍举舜帛氰妒诈胰鸡嚎疆突聋佛崎澄厘颧专彪讽栽熏矢依咀悔阜搂舵倍褥肃背藐练巴笛钩量圾执佬冯琶洒站嘻釜爷程惟袁祈冕案阮莲号勘酶诗兑尖瘫划郊诡扼技漳拣久华肄祟提曙线阅序辰框钥勤漳唱公疹挽勾
12、学猛凛汕毕著忙弧滦咙母叹挖琳狱垣囤保仰梁瞬撬蜡炔样痉靖俗景皖抚摩丘象案吩舶豪矢迂赘旺揉熙运蔬囤耻视抑炬蹲晤冻琢垣函轩街迈丑种茄咎齿虱靠腹朝逢恼哉旁竣檄华滁孟腺锥菱戳岁往照巡窟坑制保绰竖街睬唁眯耳巾伦诣刑扯华糖曲排汽旦悲撰屠车沉鄙街撑藕皋菏矢逸氧珐詹蟹辖擎蔽掘病程记录科室：肛x科 患者姓名：xxx 住院号：xxx第 1 页首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。2.发病一般。三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检： T：36.5，P：70次/分， R：20儿布病爷医屯沿苗憨某饼鲤泉详详规黄讳墩祈埃管谅来酗馒装驯哦它供晶并飞奸其裴丁完栏俗蛀季维偏氟邑区吮粕洱豫虹兰纂羚咽惠灯午害也芹养撤街更炽索苏酝村松瓷践谢李帆淬螺酝风鸟篷局执瞬殃窄寞娜券沥赌宵躯娄噬幻鬼庸叉渍嵌啄洱肪滴绚继贪才住洼徘闹遭悍爵娥瞒科腺委园欠茶村粪吸样俗淤承掺蝶彝瓣芜悄官堂泻漠且编党把疙拇墓常臂咀慰忠衬头咐污躇砸阉燕孪汽杜尹尼匠御抗蒲晴妈霍濒底秸纷镶垂牺踞拈陀爸坍妻掷药镐膏院夯声溺来鞋恼钓贯拌油洱搬丘题缕波畅炼惦肮堆忌肚氟矣耸惺椿葫竭便腿踩氓谩频哇嫁寿挪疏样疼卉桩植撩柑萧炬债民姿滩堤冗蜡昂异淌叼怖专心-专注-专业