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1、精选优质文档-倾情为你奉上 疑难病例讨论督查记录表科室名称： 督查人员 督查日期 评估项目序号督查内容督查方式督查发现的问题讨论内容11.病史汇报：病史完整和准确、阳性体征完备、主要阴性体征突出、辅助检查结果判断准确、有诊断思路和治疗方向、存在主要问题和讨论目的明确。1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏或不准确每处扣2分。2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分。3.诊疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣2分。22.医生发言：人数不少于参加讨论医生的60%。病史分析、诊断及鉴别诊断（包括依据）思路、治疗方向、并发症（风险）及其防范。后发言者对先发言者的观点表态后补充新的发言内容，避免重复分析。1
2、.发言每少1人扣2分。2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处扣3分。3.并发症（风险）评估及其预防不足每处扣5分。33.主持人小结：分析病例资料、进一步诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思路与措施及并发症（风险）防范。1.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不清晰或错误扣10分。2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实可行或遗漏每处扣3分。44.总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维方式、发言内容尽量减少重复。讨论时间以3060分钟为宜。1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。2.发言内容重复过多每人次扣2分。讨论记录51.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨论时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等。讨论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5分。62.讨论内容：包括发言人意见、主持人的小结意见、记录者和主持人签名等。1.记录内容不全每处扣2分。2.字迹潦草难以辨认扣5分。3.记录错误每处扣2分。专心-专注-专业