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1、精选优质文档-倾情为你奉上第1次入院姓名：卢爱丽病区：内科病区性别：女出生地：河南省商丘市张集镇年龄：30岁住址：河南省虞城县张集镇民族：汉族入院日期：2017-05-26 09:00婚姻:已婚记录日期：2017-05-26 15:30职业：农民病史陈述者：患者本人主 诉：上腹部不适2天。现病史：2天前患者饮食不当后出现上腹部不适，伴纳差，无返酸，无恶心，呕吐，无腹泻，无胸闷、胸痛，无发热，无头痛，在当地诊所，口服药物治疗，具体不详，效果欠佳，今为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊给予完善胃彩超示：胃壁增厚，胃蠕动差，门诊拟以“胃炎”收住我科。自发病来，神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠一般，大小便基
2、本正常，体重无明显变化。既往史：既往患“慢性胃炎”病史，具体不详。否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞”病史，无乙肝、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。预防接种随社会进行。个人史：生长于原籍，未到外地长期居住史，未到过疫区，预防接种史不详，无不良特殊嗜好史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女，体健。家族史：否认家族遗传病、传染病史。体 格 检 查 T:36.4 P:64次/分 R：16次/分 BP：110/70mmHg 精神可，神志清，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，球结膜无水肿，双侧瞳孔正大等等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。双侧鼻孔通气良好，无
3、脓性及血性分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中。齿龈无出血，无溢脓。口腔粘膜 无出血点，无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称，无颈静脉怒张，无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出，无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽，无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界相等，心率64次分，心律整齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，全腹柔软，对称，上腹部压痛，无反跳痛。无振水音。肝脏未触及，脾脏未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛，无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动正常。无水肿，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征（-），指鼻试验准，腱反射（+）。辅 助 检 查胃彩超（2017-05-26本院）示：胃壁增厚，胃蠕动差。大便常规（2017-05-26本院）示：软便，潜血（),镜检:脓球（+），红细胞（）。 初 步 诊 断： 慢性胃炎 住院医师：申倩倩 科主任：杨绪广专心-专注-专业