《医院磁共振检查安全知情同意书(共1页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院磁共振检查安全知情同意书(共1页).doc（1页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上 核磁共振检查安全知情同意书病人姓名： 性别： 出生年月： 体重： kg 身高： cm警告：强磁场：（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在有（ ）的正确答案上画（），如有必要请咨询临床医师）1. 下列物品可危及您的安全，如存在，请选择其他合适的检查。 体内存在金属支架、过滤器或线圈分流器、人造心脏瓣膜、人工角膜、动脉夹、脑动脉瘤夹、神经刺激器或导线、电子植入物及导线、胰岛或其它灌流泵、电极或导线、耳蜗或其他耳植入物；磁性金属人工关节、内固定金属棒、片、针、螺丝或钉。2. 请不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机 磁卡 钥匙 手表 硬币 发卡 打火
2、机 剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。 3. 行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。4. 体内是若存在非磁性金属，是否经过临床医生证实适合MRI检查。已经确认可以（ ） 未确认（ ） 5现在是否发热：否（ ）是（ ）（体温： ）（如超38度，请降温处理后再作检查）； 6 是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。7女性病人： 请确认是否正在怀孕或可能正在怀孕： 否（ ）是（ ）请咨询临床医师后，再慎重决定。我保证认真阅读并填写过核磁共振检查安全知情同意书且确认无误！患者或家属签字： 与病人的关系： 日期：专心-专注-专业