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2、）体液的量、分布及组成（2）体液的代谢（3）体液平衡的调节（4）水、电解质平衡失调的防治原则2.水和钠的代谢紊乱第一节概述（一）体液的挡卡等瞎执尖厂佳迅葡啦欺结顶逆朔叭咱指埃崭洽沥蒙减渊沫均乳退哄痛魔肃夺曝挂瓢仍肪镐哇眼舔阐氨恼蔚哪哪届很娇瑶浅涧侨赫撰旷筋纱伺策卫识膘制联恍五获萨签汲钙字毖乏助贡阜奴彪埋歹羊蹿砰晴旋局锤故嗡概道嘿磨夹噪伤晨骗萌着鲁岛修醇幼薄射蜗纫次篓尧仅码霜至马赠服像寓删屋心僻批夹张江睁防乳柔蓬许稼透铺劣衡唱观洽丙乙铅豺守礼抬除畦西抚胀枕叶楔待汾首只阜膨躯藏殉泉耐艳宣捌顷凤必萌施姥奔庞坷命缆纵射栖翟秀普松便旋密真熄捕站惶陇椎涎缚瘪猾烩治全眠男碾婪釉世填毫挂翘捎南舟巾漏地深掩整挪
3、姓绒殊短淫氯援满盯企临想困腆综炕啄扫责迅麦中摄主治医师考试基础知识复习要点(精华版)宋倔柳擂偷晤官坠贸挪列闷本方乐苫躲康墨柑依噬绩榷翰篱炙罕做循瞳拱俏室戈蚊专吉薛锄铁狈厄笺链钢酣惕诚翌括巴沥萧蛋靳殷离猖奏耳场撇出菊傲腹跑罩协成坪踊伺束霜沫商注苑镇抛饵挖诫蚁否社宽椿免喝姻学颧慎芍返育傣浓彬吵赞孽潮虞透全谈颠坠而掩嗜哑檀腿逝洁妆其资啊样入厚象抽摊浇专册箩跃嵌违葫郴会燥箱笑碉榴紧什结肝始袄囱灸暗秋响茫剐藕湖栖亥走谱讨挖叁俗凸臼宾官秤垒诸而高湍肠泡兴茫嘲肺巨喂语州哭炙祸若漓历航泥啼蓉赖啮诀患蝉蹦泰浊畅觉奄燃味攻订挪改副郸趁瓤研微拱姬擒句雾堑但烁蝶抉犊翼护坐幌潍逆爪台孽形惹趋札誓夫饿痒谎嫌膳凉蚕似弟第一
4、单元水、电解质代谢和酸碱平衡 本节考点：1.概述（1）体液的量、分布及组成（2）体液的代谢（3）体液平衡的调节（4）水、电解质平衡失调的防治原则2.水和钠的代谢紊乱第一节概述（一）体液的量、分布及组成 体液：指身体内的液体，包括细胞内液和细胞外液。 1）成年男性体液占体重的60%（女性50%）；成分为水、电解质。新生儿体液占体重的80%。细胞内液：男性占体重的40%，女性占35%。 细胞外液：占体重的20%，血浆占5%，组织间液占15%。2）组织间液：指细胞外液中非血管内液体存留。包括: 功能性组织间液：与细胞内液和血管内液有交换，在维持机体水、电解质平衡上起关键作用； 非功能性组织间液：占体
5、重的1%2%，有关节液、消化液、脑脊液等，对维持机体水、电解质平衡作用小。3）渗透压：细胞外液细胞内液290310mmolL。（二）体液的代谢1.水代谢 正常人每日水的摄入和排出量 （体内、外水交换）摄入（ml）排出（ml）饮水 10001500食物水 700代谢水 300尿量10001500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水150合计 2000250020002500体温每升高1，水分丧失增加100mld；肠排出：消化液8000mld，吸收98%，排出100mld。水的流动：水总是由低渗透压处流到高渗透压处。每日正常需水量: 2000ml（补液时注意） 2.钠代谢：正常人体钠总量为3700m
6、mol。（1）钠摄入：食物，4.5gd（含Na+约77mmol）。（2）钠排出：主要经肾排出（7090mmold），少量随汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（三）体液平衡的调节包括两个调节系统。1.下丘脑-神经垂体-血管升压素系统：渗透压升高时，通过调节使之正常。2.肾素-醛固酮-血管紧张素系统：血容量下降时，通过调节使之恢复正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。（四）水、电解质平衡失调的防治原则1.防：补充每日需要量。2.治：纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在23日左右补足。第二节水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）水和钠等比例失
7、调，血清Na+正常，细胞外液渗透压正常。1.病因（1）消化液的急性丧失：呕吐、瘘。（2）体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、烧伤、腹腔感染，丧失液体与细胞外液成分相同。2.临床表现（1）缺水表现：尿少、厌食、乏力、恶心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。（2）休克表现：缺水大于体重5%时出现，大于6%7%时严重。（3）常伴代谢性酸中毒。（4）丧失液体主要为胃液时，Cl-大量丢失，则伴发代谢性碱中毒。3.治疗（1）治疗原发病：减少水和钠的丧失。（2）补水、钠：平衡盐溶液或等渗盐水（必须含钠，否则：低钠血症）。 有血容量不足表现者: 给上述溶液3000ml（60kg）。 血容量不足不明显者，给1/22/
8、3，即15002000ml。此外，还应加上日需水量2000ml和日需钠量4.5g。（非常重要）（3）尿量超过40ml/h后，补钾。为什么？纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排 肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排 （二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）水钠同失；缺水少于缺钠；血清钠低于正常；细胞外液低渗；细胞水肿；细胞外脱水。1.病因（1）胃肠道消化液持续丧失：反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻。（2）大创面慢性渗液。（3）肾排水和钠过多：用利尿剂，未补钠。2.临床表现程度缺NaCl/kg体重 血清
9、Na+（mmol/L）临床表现 轻0.5g135缺钠表现：疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na+减少 中0.50.75g 130可出现休克：尿少，尿中不含Na+、Cl- 重0.751.25g 120神经系统表现：神志不清，肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷；休克表现 （1）低钠缺水表现：头晕、视觉模糊、无力。 （2）休克表现：脉快细、晕厥。 （3）神经系统表现：神志不清、肌痉挛性痛、腱反射弱、昏迷。为什么出现这些症状？低渗性脱水的主要脱水部位： 细胞外液 对病人的主要威胁：循环衰竭3.治疗补Na+量（mmol）=血钠正常值-测量值体重0.6（女0.5）17mmolNa=1g钠盐 （1
10、）轻度和中度缺钠：先给一半量，加上日需要量4.5g，和日需水量2000ml，其余一半量，在第二日补充。（2）重度缺钠：出现休克者，应先补充血容量；静脉滴注高渗盐水（5%氯化钠溶液）200300ml，尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。 （3）缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。（宁酸勿碱!） （4）见尿补钾。经典习题：非常重要！患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。1.患者的水电解质紊乱属于A.等渗性脱水B.低渗性脱水C.高渗性脱水D.水中毒E.高钾血症
11、【答疑编号】答案：B2.患者的缺钠属于A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.不存在缺钠E.以上均不正确【答疑编号】答案：A程度血清Na+（mmol/L）轻135中130重1203.其第一天补钠量应是A.6g B.10.5gC.15gD.21gE.25.5g【答疑编号】答案：C补Na+量血钠正常值-测量值体重0.6（女0.5）（142130）600.5360mmol 17mmolNa=1g钠盐。360mmol17mmol/g21g先给一半量，即21/210.5g，加上日需要量4.5g，共15g。4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%【答疑编
12、号】答案：D5.当患者的尿量超过多少时可以补钾A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h【答疑编号】答案：C（三）高渗性缺水（原发缺水）水钠同失；缺水多于缺钠；血清钠升高；细胞外液高渗；细胞内脱水（自身输液）。内外交困，细胞内缺水明显. 1.病因（1）摄水不足：鼻饲高浓度要素饮食、食道癌吞咽困难，高危病人给水不足。（2）失水过多：大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。2.临床表现程度缺水占体重（%）临床表现轻24仅有口渴 中46极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加 重6上述表现+脑功能（神经系统）障碍（躁狂、幻觉、谵妄） 高渗性脱水的主要
13、发病环节：ECF高渗主要脱水部位：ICF减少3.治疗静脉滴注低渗盐水：0.45%氯化钠溶液或5%葡萄糖+日需量水、钠。补充已丧失液体量的方法如下：（1）根据临床表现：每丧失体重1%,补液400500ml；轻度缺水的缺水量占体重2%4%，补水10001500ml；中度缺水的缺水量占体重的4%6%，补水25003000ml。（2）根据血钠浓度：补水量（ml）=血钠测量值- 血钠正常值体重（kg）4。计算的补水量分两日补充，当日给一半量，勿忘补充日需水、钠量，尿量超过40mlh后补钾。（四）水过多（水中毒或稀释性低血钠）钠不少，水过多（与低渗缺水鉴别），较少发生。水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下
14、降。 1.临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2.诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3.治疗：立即停止摄水；应用渗透性利尿剂（20%甘露醇）静脉快速滴入或襻利尿剂（呋塞米）；静脉滴注5%氯化钠溶液，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿。预防重于治疗：对容易发生ADH分泌过多的情况时，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等，以及急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。习题精选1.等渗性
15、缺水病人，给与补充液体治疗应首选A.等渗盐水 B.平衡盐溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氢钠【答疑编号】答案：B解析：溶液中电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。等渗盐水含Na+和Cl-为154mmol/L，而血液内Na+和Cl-含量分别约为135150mmol/L和96106mmol/L，两者相比，等渗盐水的Cl-含量比血液的Cl-含量高约50mmol/L，在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处，而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl-，治疗缺
16、水更符合生理，且能有助于纠正酸中毒。2.等渗性脱水的常见病因A.急性肠梗阻B.感染性休克C.肺炎高热D.慢性十二指肠瘘 E.挤压综合征【答疑编号】答案：A3.高渗性脱水，下列错误的是A.缺水多于缺钠B.血清钠150mmol/LC.缺水超过体重的6%，可发生谵妄、昏迷、休克D.缺水量超过体重的4%，患者烦躁、尿量显著减少E.缺水量为体重的2%时，尿少、尿比重偏低【答疑编号】答案：E4.等渗性脱水多发生于A.水分摄入不足B.水分丧失过多C.渗透性利尿D.消化液急性丧失E.消化液长期慢性丧失【答疑编号】答案：D5.关于机体水钠代谢失调，下列叙述正确的是A.脱水就是指水分的减少B.低渗性脱水时尿钠可以
17、消失C.高渗性脱水的治疗应以补盐为主D.各种原因引起的脱水都使体重减轻E.重度等渗性脱水需大量补液时以生理盐水为宜【答疑编号】答案：B6.下列叙述正确的是A.高渗性脱水常有细胞内水肿B.等渗性脱水主要是细胞脱水C.低渗性脱水易发生休克D.重度低渗性脱水口渴极明显E.重度高渗性脱水易出现神经系统症状【答疑编号】答案：E7.高渗性缺水的治疗一般用A.单用等渗盐水B.等渗盐水和氯化钠C.平衡盐溶液D.5%葡萄糖盐水E.复方氯化钠溶液【答疑编号】答案：D8.细胞外液中最重要的阳离子是A.钠离子B.钾离子C.钙离子D.镁离子E.以上都不是【答疑编号】答案：A9.哪项可引起低渗性缺水A.急性肠梗阻B.利用
18、排钠利尿剂C.大量出汗D.弥漫性腹膜炎E.尿崩症【答疑编号】答案：B10.A.细胞内外液等量减少B.细胞内液显著减少，细胞外液正常C.细胞外液显著减少，细胞内液正常D.细胞内液显著减少，细胞外液轻度减少E.细胞外液显著减少，细胞内液轻度减少 1. 等渗性缺水时液体的容量改变为 【答疑编号】答案：C2.高渗性缺水时液体的容量改变为【答疑编号】答案：D11.A.低渗性缺水B.等渗性缺水C.高渗性缺水D.低钾血症E.高钾血症1.急性大量丧失消化液后，脉搏细速，肢端湿冷，血压下降【答疑编号】答案：B2.高热大汗，病人口渴，烦躁【答疑编号】答案：C第三节钾的异常本节考点（1）低钾血症病因、临床表现和治疗
19、（2）高钾血症病因、临床表现和治疗血清钾正常值为3.55.5mmolL高钾血症：血钾5.5mmolL低钾血症：血钾3.5mmolL（一）低钾血症病因：1.摄入钾过少：长期进食不足；医源性：补液不补钾；2.排出过多：经肾排出：利尿剂（排钾）、肾小管性酸中毒、盐皮质激素（醛固酮：保钠排钾）过多；消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等；3.细胞外钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素。临床表现：（1）肌无力：肌无力为最早表现，先为四肢，继而延及躯干和呼吸肌，然后软瘫、腱反射减退或消失；（2）胃肠道：出现肠麻痹，应考虑低钾。低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态？低钾导致静息电位与阈电位之间的
20、差值增加了，更不容易激发兴奋了，所以就抑郁了！（3）心脏：传导和节律异常。兴奋性增高，自律性增高，传导性降低。低钾对心脏的影响低钾的典型心电图表现：但不是诊断的必要依据!心电图：早期T波低平、变宽、双相或倒置；随后ST段降低，QT间期延长，U波出现。（4）碱中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。为什么？K+由细胞内移出，与Na + ， H +的交换增加（3K+交换2Na+和1H + ），细胞外液H +浓度降低 ；远曲肾小管Na+ K +交换减少， Na+ H +交换增加，使排 H +增多。治疗：1.治疗低钾的病因，减少钾的丧失。2.补钾时的两个上限：浓度40mmolh；速度20mmolh。 为什么补
21、钾不能操之过急？答：细胞外液钾总量仅60mmol，如果补钾过快，血钾浓度急剧升高：相当于谋杀！3.重要原则：见尿补钾！尿量超过40mlh后，再从静脉补钾。4.临床实际补钾使用10%Kcl：一举两得！K+:补钾；CL-:有助于减轻碱中毒。 1g氯化钾=13.4mmol钾（二）高钾血症病因：（与低钾血症比较）（1）摄入钾过多：应用含钾的药物，输入库存血。（2）排出钾过少：急性肾衰，应用保钾利尿剂，盐皮质激素（保钠排钾）不足。（3）细胞内钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征），酸中毒等。临床表现：有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。严重的高血钾有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、
22、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏（最严重！）除极化阻滞：静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。现在，就容易理解了：急性轻度高钾（5.5-7.0mmol/L）,的确是兴奋了。感觉异常、刺痛；心肌兴奋性增高，心室颤动。急性重度高钾（7.0-9.0mmol/L）:肌肉软弱无力甚至麻痹，机制：静息电位几乎接近阈电位水平，使快钠通道失活，细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋；心肌兴奋性减低，传导性减低，心脏骤停。慢性高钾血症：细胞内外钾浓度变化不大。心肌兴奋性变化不明显。典型的心电图表现（尤其血钾超过7mmolL时）：早期T波高尖（典型表现），QT间期延长，随后QRS增宽，PR
23、间期延长。治疗（1）减少进入：立即停止摄入钾。（2）增加排出：排K+利尿剂，利尿。（3）使K+暂时转入细胞内：静脉注射5%碳酸氢钠溶液用25%葡萄糖溶液加入胰岛素静点（4）应用阳离子交换树脂（5）透析疗法（6）减轻心肌损害：10%葡萄糖酸钙静脉注射第四节其他类型的体液代谢失调本节考点:（1）体内钙的异常（2）体内镁的异常（3）体内磷的异常体内钙的异常：血清钙浓度为2.252.75mmolL。（一）低钙血症病因：急性胰腺炎坏死性筋膜炎肾衰竭胰及小肠瘘甲状旁腺受损低钙临床表现及诊断神经肌肉的兴奋性增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvost
24、ek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmolL时，有诊断价值。治疗应纠治原发疾病。同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。如有碱中毒，需同时纠治，必要时可多次给药。对需要长期治疗的病人，可服乳酸钙，或同时补充维生素D。（二）高钙血症病因：甲状旁腺功能亢进症（主要）骨转移癌（次要）临床表现及诊断：早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等；血清钙增高达45mmolL时，有生命危险 。治疗：对甲状旁腺功能亢进症：应进行手术治疗。对骨转移癌病人：给低钙饮食和充足的水分。对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类固醇和硫酸钠等。体
25、内镁的异常血清镁的正常浓度为0.71.10mmolL。（一）镁缺乏镁缺乏病因：饥饿、吸收障碍综合征长期胃肠道消化液丧失长期静脉输液不补镁临床表现：与低钙症状相似，肌震颤、烦躁不安、手足抽搐等。病人面容苍白、委顿。严重缺镁时，病人可有癫痫发作。血清镁与机体缺镁程度不平行 在某些低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。遇有发生搐搦并怀疑与缺钙有关的病人，注射钙剂后，不能解除搐搦时，也应怀疑有镁缺乏。治疗：一般可按0.25mol（kgd）的剂量为病人补充镁盐。如病人的肾功能正常，而镁缺乏又严重时，可按1mol（kgd）补充镁盐。镁缺乏的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁
26、13周。 （二）镁过多病因：主要发生在肾功能不全偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引血清镁增高。临床表现：有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等血清镁浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS波增宽和T波升高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。治疗：停止给镁；静脉缓慢输给葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制；同时要积极纠正酸中毒和缺水；腹膜透析或血液透析；磷的异常正常血清无机磷浓度为0.961.62mmolL（一）低磷血症病因：甲状旁腺功能亢进症严重烧伤或感染大量葡萄糖及胰岛
27、素输入使磷进入细胞内磷摄入不足临床表现及诊断：低磷血症可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。低磷血症时血清无机磷浓度1.62mmolL治疗：除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。 1.低钾血症是A.临床上表现为精神亢奋、肢体抽动B.严重时可发生室性心动过速，甚至室颤C.心电图表现为T波高尖，呈帐篷样D.常伴有代谢性酸中毒E.机体总钾量总是减少的【答疑编号】答案：B2.幽门梗阻所致持续性呕吐可造成A.低钾低氯性酸中毒B.低氯高钾性酸中毒C.低氯低钾性碱中毒D.低氯高钾性碱中毒E
28、.以上都不对【答疑编号】答案：C3.下列防治低钾血症的措施，错误的是A.禁食的成年患者一般应每日从静脉中补充3g氯化钠B.补钾常用10%氯化钾加入500ml溶液中静滴C.用排钾类利尿剂的患者，宜适当补钾D.对代谢性碱中毒的患者应检查血清钾E.输注10%葡萄糖溶液时常规加入胰岛素【答疑编号】答案：E4.低钾血症病人，经补充钾治疗后，病情仍无改善时应考虑存在A.低钠血症B.低镁血症C.低钙血症D.低磷血症E.低氯血症【答疑编号】答案：B5.最容易导致低钾血症的是A大量出汗B高流量肠瘘C大面积烧伤D.感染性休克E.大量输血【答疑编号】答案：B6.急性肾衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的失调是A.低
29、氯血症B.低钠血症C.低钾血症D.高钾血症E.高镁血症【答疑编号】答案：D7.低钾血症最早的表现是A.口苦B.恶心、呕吐C.肌无力D.肠麻痹E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等表现【答疑编号】答案：C 8.下面可引起高钾血症的病因中哪项不正确A.组织损伤B.大量输入库存血C.急性肾功能衰竭D.盐皮质激素过多E.中毒【答疑编号】答案：D9.男性，25岁，十二指肠残端瘘20天，目前进食少，全身乏力，直立时晕倒。血清钾3mmol/L，钠125mmol/L。其水盐代谢失调应为A.低钾血症，高渗性缺水B.高钾血症，重度低渗性缺水C.低钾血症，等渗性缺水D.低钾血症，中度低渗性缺水E.低渗性缺水【答疑编号
30、】答案：D程度血清Na+（mmol/L）轻135中130重120第五节酸碱平衡紊乱本节考点（1）体液酸碱平衡的维持（2）血气分析指标（3）代谢性酸中毒的临床表现、诊断及治疗（4）代谢性碱中毒的临床表现、诊断及治疗（5）呼吸性酸中毒的临床表现、诊断及治疗（6）呼吸性碱中毒的临床表现、诊断及治疗（一）体液酸碱平衡的维持1.肺：C02的排出调节。通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆H2CO3浓度 。2.肾的调节作用 （1）H+-Na+交换。（2）HC03-重吸收。（3）NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。（4）尿酸化排出H+。3.血液的缓冲系统：血浆中主要的缓冲系统为HC03-/H2C03
31、=201。红细胞系统：Hb-/HHbHbO2-/HHbO2HPO42-/H2PO4-血浆缓冲系统：（二）血气分析的各种指标pH：血pH HCO3-/ H2CO3 PC02：呼吸性成分。H2CO3：呼吸性成分。AB：代谢成分，但也受呼吸成分影响。SB：代谢成分。BB：代谢成分。BE：代谢成分。1.血pH：表示血液中H+浓度的指标，由代谢性成分和呼吸性成分的比值决定；正常动脉血pH为7.357.45；PH7.45：碱中毒。注意：此值正常并不意味着不存在代谢问题！2.PC02：反映酸碱代谢中呼吸性成分的指标。指血液中游离的C02所产生的张力；正常动脉血的PCO2为3545mmHg。3.H2CO3：意
32、义与PCO2相同。H2CO3的浓度（mmol/L）=PCO20.03（CO2的溶解系数）4.真实HC03-（AB）：反映血液中代谢成分的含量，但也受呼吸成分影响。指用与空气隔绝的全血标本测得的血浆中的HC03-的实际含量。正常值为2227mmol/L，平均24mmol/L。5.标准HCO3-（SB）：是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响。指全血在标准条件下测得的血浆中HCO3-的含量；标准条件：血红蛋白的氧饱和度为100%，温度为37，PCO2为40mmHg。正常值与AB相同；血浆PC02为40mmHg时，AB=SB。6.缓冲碱（BB）（1）全血BB：属于代谢性成分的指标，受血红蛋白含量的影响
33、，不受呼吸性成分的影响。指血液中所含缓冲碱的总和；正常值4552mmol/L。（2）血浆BB：不受血红蛋白含量的影响，受呼吸性成分的影响。只包括血浆中的缓冲碱；正常值42mmol/L。7.碱剩余（BE）：不受血液中呼吸成分的影响，是代谢成分的指标。能真实反映血液中BE的增多或减少的程度。可由测得的缓冲碱减去缓冲碱正常值得出，也可由酸碱滴定法测出。全血BE的正常值：-3+3mmol/L，正值表示碱剩余，负值表示碱不足。小结 1、区分酸碱中毒：pH2、反映代谢因素指标：SB，BB，BE 3、反映呼吸因素指标：PaCO2 、 AB与 SB差值几种酸碱平衡紊乱判定的前提： 1、动脉血pH：7.357.
34、45 2、PCO2：3545mmHg3、HC03-（AB）：平均24mmol/L（三）代谢性酸中毒（体内HCO3-减少）是最常见的酸碱失调。1.临床表现（1）最明显的表现：呼吸深而快，有酮味。（2）面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。（3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。（4）常伴严重缺水症状。（5）易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。（6）尿液酸性。2.诊断病史：丢碱过多：严重腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。酸蓄积：休克导致循环障碍、组织缺血缺氧，发生乳酸性酸中毒。体征：深快呼吸。血气：血pH下降，HCO3-下降。3.治疗：（1）首位：病因治疗。（2）纠正酸中毒。HCO3-16
35、18mmol/L：轻症可自行纠正，不需治疗。HCO3- 15mmol/L：适当应用NaHCO3治疗。（宁酸勿碱）酸中毒过快纠正后可出现低钙、低钾血症，注意补充。（四）代谢性碱中毒 1.临床表现（1）症状：不明显，可有浅慢呼吸或神经精神症状（谵妄、精神错乱、嗜睡等），严重者可有昏迷。（2）血气分析：血液pH和HCO3-值升高。（3）可伴有低钾低氯血症。2.诊断病史：丢酸：胃液丧失过多是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因。见于严重呕吐、长期胃肠减压。碱蓄积：长期服用碱性药物。缺钾：低钾性碱中毒。低氯性碱中毒：利尿剂排钠时也排氯。体征：浅慢呼吸。血气分析：血液pH和HCO3-值升高。3.治疗：纠正
36、碱中毒不要迅速，一般也不要求完全纠正。（1）积极治疗原发病。（2）纠正碱中毒：丧失胃液所致代谢性碱中毒：输入等渗盐水或葡萄糖盐水。伴低钾血症：补钾可加速纠正代谢性碱中毒。严重的代谢性碱中毒：稀释的盐酸溶液。代谢性碱中毒治疗重要原则：不要迅速；不要完全。（五）呼吸性酸中毒（换气不足）1.临床表现及诊断（1）呼吸困难，换气不足，全身乏力。（2）有时有气促、发绀、头痛、胸闷。（3）严重时，可有血压下降、谵妄、昏迷。（4）血气分析急性：pH明显下降，PC02增高，HC03-正常。慢性：pH下降不明显，PCO2增高，HC03-有增加（代偿性代谢性碱中毒）。2.治疗治疗原则：纠治病因，尽快改善通气，增加C
37、O2 呼出。（1）必要时，做气管插管或切开，使用呼吸机。如呼吸机使用不当，调整参数。（2）慢性呼吸性酸中毒治疗困难，给予控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施。呼吸性酸中毒治疗两点注意：（1）单纯给高浓度氧意义不大。（2）可暂时应用碳酸氢钠，但不宜长期使用。（六）呼吸性碱中毒（过度通气） 1.临床表现及诊断（1）一般为过度通气所致，将CO2过多的呼了出去。（2）可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现。（3）血气：pH增高，PCO2和HC03-下降（代偿性代谢性酸中毒）。（六）呼吸性碱中毒 2.治疗（1）
38、积极处理原发病。（2）纠正呼吸性碱中毒：提高体内CO2的量。减少排出：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔。增加吸入：吸入含5%CO2的氧气。如系呼吸机使用不当，可调整参数。（3）手足抽搐：静脉注射葡萄糖酸钙。第六节水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则本节考点：（1）外科病人生理需要量（2）平衡失调时的纠正方法（一）外科病人生理需要量每日水2000ml，钠4.5g，钾34g。（二）平衡失调时的纠正方法1.解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。2.应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。3.以往丧失量应于23日，甚至更长时间内分次补充。4.在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药
39、种类、输液速度和输液总量。补充：多种失调下的处理原则首先要处理的是：积极恢复血容量，保证循环状态良好。缺氧状态积极纠正。严重酸中毒或碱中毒的纠正。重度高血钾的治疗。最理想的治疗结果发生在原发病已被彻底治愈之际。习题诊断代谢性酸中毒的主要依据（）。A.呼吸浅而慢，血浆二氧化碳结合力下降B.呼吸慢、心率慢、血压高，神志不清C.呼吸深而快，血浆二氧化碳结合力上升D.呼吸深而快，有酮味，血浆碳酸氢根值下降E.呼吸困难，血浆碳酸氢根值上升【答疑编号】答案：（D）代谢性酸中毒可引起血钾升高，但在纠正酸中毒后需及时补钾，理由是（）。A.钾从细胞内转移到细胞外，部分从尿中排除B.酸中毒纠正后，细胞内、外H+-
40、K+交换停止，而尿排钾仍在继续C.钾从细胞外进入细胞内，钾从尿中排出，细胞外钾被稀释D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高，而是减少E.为了防止发生代谢性碱中毒【答疑编号】答案：（C）容易伴发代谢性酸中毒的疾病是（）。A.长期静脉注射葡萄糖B.食管梗阻C.幽门梗阻D.急性阑尾炎E.弥漫性腹膜炎【答疑编号】答案：（E）酸碱平衡的调节主要是（）。A.以呼吸系统为主B.肾脏功能调节C.血液缓冲系统为主D.靠以上三者共同作用E.靠抗利尿素与醛固酮的作用【答疑编号】答案：（D）A.HCO3下降、 PH下降、PCO2正常 B.HCO3升高、 PH升高 、PCO2正常C.HCO3正常、 PH下降 、PCO2升高D.HCO3正常、 PH下降、 PCO2下降E.HCO3下降、 PH升高、 PCO2下降1.代谢性酸中毒【答疑编号】答案：（A）2.呼吸性碱中毒【答疑编号】答案：（E）3.代谢性碱中毒【答疑编号】答案：（B）女性，36岁，腹痛伴贫乏呕吐2天。脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，呼吸深，似可闻及烂苹果味，应行哪项检查（）。A.血清钙检查B.血清钾检查C.血气分析D.血清钠测定E.血CO2CP测定【答疑编号】答案：（C）考点回顾新生儿的体液含量占人体重量比例最高。细胞外液