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1、精选优质文档-倾情为你奉上 被评估对象姓名： 精准扶贫工作成效考核第三方评估问卷-贫困户填写 镇 村 时间：2017年 月 日您好！我们是图们市精准扶贫工作成效第三方评估任务的调研人员。我们受图们市扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。作为国家公民，民有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息，我们对您的个人信息保密，希望您能理解和配合，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息A1.您的学历： 小学以下学历；初中；高中；职校、中专；大本（大专）及以上A2.您家户籍人口 人；其中6
2、0岁以上老人 人；16岁一下未成年人 人；具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人。常年在外打工 人，家庭常住人口 人。A3.您家建档立卡时间是 年A4.您家主要致贫原因是 （请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） 因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资其他 A5.您家成员中是否有国家工作人员 是；否A6.您家成员中是否有现任村干部 是；否A7.您家是否有拖拉机、铲车等大型农机具（3万元） 是；否。若有，购买时间是 年。是否有货车、面包车或轿车（3万元） 是；否。若有，购买时间是 年。A8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房 是；否。若有，购买时间是 年。A9.您家是否
3、长期雇佣他人从事生产经营活动 是；否。A10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照） 是；否。A11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户 是；否。A12.您家是否已能做到不愁吃 是；否。若否，请具体说明 A13.您家是否已能做到不愁穿 是；否。若否，请具体说明 A14.您家房屋结构为 钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；无，原因 ；其他 。您家房子是哪年修建的 年您家住房是否属于危房 是；否。若是，请具体说明 A15.您家拥有 处宅基地，总面积 平方米，宅基地主要用途是 （可多选）居住；养殖；出租；开办家庭工厂；其他 A16.您家是否有下列人员 （可多选）残疾人；重病病
4、人；慢性病病人；无若有选，具体疾病（或残疾）类型： 是否能基本负担得起基本医疗费用 是；否。若否，是否享有大病救助机制 是；否。【注】慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗塞/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森综合症、慢性支气管炎阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、体统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化
5、等。A17.您家是否有下列人员 (可多选)初中以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学学生；无。若选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育 是；否。若否，请具体说明 若选，辍学原因是什么 家庭负担不起；不想上学；犯错被开除；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他 A18.您家成员享受的社会保障有哪些 （可多选）新农保（养老保险）；新农合（医疗保险）；低保；五保；大病保险；其他 无年您的家庭经营性收入 元（扣除生产成本），工资性收入 元，财产性收入 元，转移性收入 元，合计，家庭纯收入 元（请结合附表填写）。主要收入来源 (可多选，按重要性先手顺序填写)植业；养殖业
6、；经商；本地（本县、乡镇）务工收入；省内其他市、县务工收入；省外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他 2017年您家人均纯收入（家庭纯收入/户籍人口） 元，是否高于当地2017年贫困户划定标准 是；否。A20.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被划入贫困户的家庭 是；否。如是，请列出这样家庭的户主姓名 经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名 A21.您家是否属于易地扶贫搬迁户 是；否。若是（1）您家的入住时间是 年（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否提高 是；否。（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要顺序填写） 是；否。政府提
7、供的保障性资金；其他 （4）易地扶贫搬迁造成的负债 1万以下；1万-3万；3万-5万；5万以上（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题 是；否。（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题 是；否。（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题 是；否。（8）您对现在的易地扶贫搬迁是否满意 是；否。若否，原因是 A22.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员1（问卷调研员）判断： 识别精准 识别不精准 理由： 问卷调研员签字 ： ；联系电话： 调研员2（信息采集员）判断： 识别精准 识别不精准 理由： 信息采集员签字： ；联系电话： 第二部分：农户对扶贫工作的认知调查B1.您家是否获得了帮扶措施
8、 是；否。若是，获得了哪些帮扶措施 （可多选） 。危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动技能培训；易地扶贫搬迁；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明: ）；其他 B2.您对现有帮扶方式是否满意 。满意；不满意（理由是 ） B3. 您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作 是；否。您村的驻村工作队是否住在村里 是；否；不知道。是否知道驻村第一书记姓名 是；否。若是，请说出其姓名 您对驻村工作队及第一书记工作到位情况是否满意满意；不满意；不满意的理由是 B4.您家的帮扶负责人是否来调查、了解您家基本信息或落实帮扶工作 是；否； 2017年
9、您家的帮扶责任人来您家的次数是 3次及以下；4-6次；7-9次；10次以上 您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意 满意；不满意（理由是 ）B5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善 (可多选)收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他 ；无改善。B6.您认为您村近一年来哪些设施有改善 （可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所垃圾整治；通宽带；无改善。B7.您对帮扶工作成效是否满意 。满意；不满意（理由是 ）B8.就您家而而言，您希望获得哪些方面的帮助 （多选，按重要行排序）；原因是 资金支持；劳动技能培训；危房改造；医疗救助；子女
10、教育；其他 第三部分：行业扶贫方面C1：您家的自来水是否够用 是；否。若不够用，请问如何补充水量 打井；2去别处挑水；如果挑水，请问来回用多长时间 小于10分钟；大于10分钟。自来水水质怎么样 好；不好。若不好，请问是一直不好，还是下雨天不好 一直不好；下雨天不好。C2：您家里是否通电视 是；否。如果是，信号来源是有线电视还是卫星接收器。如果否，请问不通的原因 本人不愿意看；线路没有接到家中；无法承受费用；没钱买电视；其他原因 。C3：生活用电能否保障： 能；否。C4c6根据情况填写C4：非低保户未享受低保的原因： C5：未参加新农合的原因： C6：未参加养老保险的原因： C7：未参加一张网的
11、原因： 收入项目访谈调查记录（请调查员根据提示项目详细记录）家庭经营性收入（C1=D1-D2）_元【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况等信息】【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等】品种播种面积（亩）总产量（斤）市场价格（元/斤）总收入（元）家庭经营总收入（D1）: _元种植业1.2.3.养殖业品种出栏数量（头/只）市场价格（元/斤）总收入（元）1.2.3.其他家庭经营总支出：(D2):_元种植业种植（元）化肥农药（元）雇工（元）机械灌溉（元）
12、其他支出（元）（承包土地等）总支出（元）养殖业子畜（禽）饲料（元）雇工（元）饲养设施建设（元）其他支出（元）总支出（元）其他工资性收入（C2=C1+C2） _元【请再此记录收入信息：务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】【注：若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】务工地点务工人员单位时间务工收入（D1；元/天）务工时间（D2;天）务工纯收入（C1=D1*D2；元/年）本地务工纯收入（E1）12外地务工纯收入（E2）12财产性收入（C3）_元【在此记录土地流转信息、股息、房租租金、利息等收入信息】项目土地流转入股分红其他总收入（元）转移性总入(C4)_元【请在出记录亲友赠送收入、离退休金、赡养金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴）等】项目补贴收入低保补助离退休金亲友赠送赡养费其他总收入（元）家庭纯收入C0 元家庭纯收入C0=C1+C2+C3+C4日常支出（C5=F1+F2+F3+F4）_ 元【请在此记录购买日常用品等支出：家庭患病人数、患病情况、每年医药花费、因病借款等情况；家庭供养不同类型学生的人数、每年学费、每年生活费以及其他支出等情况】日常生活总支出（F1）医疗疾病总支出（F2）教育费用那个支出（F3）其他支出（F4）附表 2017年农户家庭收入与支出情况调查专心-专注-专业