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1、便携式床旁超声下腔静便携式床旁超声下腔静脉监测和脉监测和CVPCVP研研 究究 背背 景景研研 究究 背背 景景 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：评估前负荷评估前负荷 优点：运用广泛、被普遍接受、中心静脉建立后操作简便优点：运用广泛、被普遍接受、中心静脉建立后操作简便 缺点：受多因素影响、有创性（建立中心静脉）、导管相缺点：受多因素影响、有创性（建立中心静脉）、导管相关并发症、危机紧急状况不适用关并发症、危机紧急状况不适用 便携式超声：测量下腔静脉（便携式超声：测量下腔静脉（IVCIVC）宽度及动度）宽度及动度 优点：携带方便、无创、快速、无并发症、适用范围广优点：携带方便、无创、快速
2、、无并发症、适用范围广 缺点：需专业培训、与缺点：需专业培训、与CVPCVP的相关性有待证实，评估血管的相关性有待证实，评估血管内容积的有效性有待证实内容积的有效性有待证实研研 究究 背背 景景 GosinkGosink于于19781978年首次描述了年首次描述了下腔静脉直径与下腔静脉直径与CVPCVP的的关系关系 从那之后，超声成从那之后，超声成为为一一种种可靠的测量腔静脉的方可靠的测量腔静脉的方式，已有式，已有各项各项研究表明研究表明CVPCVP（或右心房压力或右心房压力）与下与下腔静脉的各种相关性腔静脉的各种相关性 以期在无法得到以期在无法得到CVPCVP或或CVPCVP受诸多因素影响时
3、使用受诸多因素影响时使用下腔静脉宽度来指导液体复苏下腔静脉宽度来指导液体复苏研研 究究 目目 标标 探讨探讨CVPCVP与床旁与床旁便携式便携式超声测量下腔静脉直径的相超声测量下腔静脉直径的相关性关性 比较不同部位测量的超声视图，以比较不同部位测量的超声视图，以寻找测量下腔寻找测量下腔静脉直径的静脉直径的最佳解剖最佳解剖位置位置研研 究究 目目 标标便携式床旁超声便携式床旁超声 使用使用的床旁超声的床旁超声便携、型小便携、型小、易于、易于操作操作 图像和测量值图像和测量值易于易于获获取取，无无需复杂的需复杂的图像图像制作，制作，无无需多个视图或复杂的测量技术，需多个视图或复杂的测量技术，无无需
4、特殊设备需特殊设备（如经食道探头）（如经食道探头） 临床医师经简单培训即可操作临床医师经简单培训即可操作资资 料料 与与 方方 法法研研 究究 方方 法法 研究设计：研究设计：前瞻前瞻对比对比、观察性、观察性 数据收集时间数据收集时间2008-20092008-2009（为期（为期9 9个月个月） 地点：地点：布鲁克陆军医疗中心布鲁克陆军医疗中心（美国德克萨斯）（美国德克萨斯）急急诊科和重症监护诊科和重症监护室室研研 究究 方方 法法 入选标准：入选标准：1818岁岁，具中心静脉，具中心静脉导管导管 排除标准：排除标准： 无法取无法取仰卧（不适合超声检查仰卧（不适合超声检查；包括自主呼吸时端坐
5、呼吸、包括自主呼吸时端坐呼吸、严重的颅内高压严重的颅内高压患者患者） 中重度三尖瓣返流（由既往超声心动图中重度三尖瓣返流（由既往超声心动图证实证实），因），因其其可能可能对对CVPCVP值值产生影响产生影响研研 究究 方方 法法 测量测量方法：方法：仰卧位，于吸气末和呼吸末时仰卧位，于吸气末和呼吸末时分别分别测测量量下腔静脉直径（下腔静脉直径（无需无需刻意刻意训练呼吸运动训练呼吸运动） 在体表解剖标志上用在体表解剖标志上用便携式便携式超声确定下腔静脉超声确定下腔静脉的的位置位置 为了提供一个近、中、远为了提供一个近、中、远段段的下腔静脉的下腔静脉直径直径，于，于以下以下三个解剖位置测量：剑突下
6、膈肌尾部三个解剖位置测量：剑突下膈肌尾部1.5cm1.5cm处处（剑突下）（剑突下），髂骨近端，髂骨近端2cm2cm处（髂骨上），上述两处（髂骨上），上述两者的中点（约在腹腔干水平者的中点（约在腹腔干水平：中腹部：中腹部）研研 究究 方方 法法 测量时冻结图像测量时冻结图像，再选择最大横向直径和纵向直，再选择最大横向直径和纵向直径测量径测量研研 究究 方方 法法 使用超声机的卡尺使用超声机的卡尺测量测量直径，以毫米为单位直径，以毫米为单位 若若无法无法获取良好获取良好的图像的图像是指是指质量不佳的图像（气质量不佳的图像（气体过多或体型过大）或不适当的临床状况（衣物体过多或体型过大）或不适当的临
7、床状况（衣物或敷料让探针无法接触）或敷料让探针无法接触） 所有的超声操作员均是研究小组成员所有的超声操作员均是研究小组成员（医疗团（医疗团队），队），他们或具有床旁超声资格证或在研究开始他们或具有床旁超声资格证或在研究开始前接受了前接受了3-4h3-4h的特殊培训的特殊培训 每个视图的采集和测量预计每个视图的采集和测量预计90s90s研研 究究 方方 法法 同时收集同时收集CVPCVP的数据（有右心导管的患者采集右心的数据（有右心导管的患者采集右心房压力）房压力），可使用压力传感器校准或测量可使用压力传感器校准或测量（护理护理团队团队测得）测得） 采集其他数据采集其他数据，包括包括生命体征（在
8、图像成像时获生命体征（在图像成像时获取）及一般诊断取）及一般诊断 护理团队不能接触研究数据护理团队不能接触研究数据；超声操作者；超声操作者对患者对患者的一般情况未知，但对的一般情况未知，但对CVPCVP的结果的结果知晓知晓研研 究究 方方 法法数据采集数据采集 采集采集每每位位患者患者超声测量的超声测量的下腔静脉下腔静脉直径（共直径（共1212个）个）：3 3个不同的解剖部位个不同的解剖部位分别在分别在横向和纵向横向和纵向及及吸吸气和呼气末气和呼气末测量的测量的直径直径 比较下腔静脉直径与比较下腔静脉直径与CVPCVP的相关性的相关性研研 究究 方方 法法 使用散点图和柱状图收集数据使用散点图
9、和柱状图收集数据 计算线性相关性系数，以确定该研究所有组合的计算线性相关性系数，以确定该研究所有组合的最佳的分辨率和最低标准误差最佳的分辨率和最低标准误差 所有的组合所有的组合均运用均运用非线性（二次）回归非线性（二次）回归分析分析 在亚组中做了机械通风和自主呼吸的分析，因为在亚组中做了机械通风和自主呼吸的分析，因为正压通气会影响正压通气会影响CVPCVP的变化的变化 使用使用SPSS v11.5SPSS v11.5进行统计分析进行统计分析结结 果果结结 果果 入选对象入选对象7272例例，平均年龄，平均年龄67.267.2岁（岁（21-9421-94岁），岁），男性男性3737例（例（515
10、1） 7 7例例因三尖瓣膜心脏病因三尖瓣膜心脏病而而排除排除，最终，最终6565例例纳入纳入研究研究， 其中其中2424例例（4343）机械通气）机械通气 主要诊断：主要诊断： 呼吸衰竭呼吸衰竭（包括肺炎和充血性心脏衰竭包括肺炎和充血性心脏衰竭）1212例（例（1818） 败血症败血症1111例（例（1717） 胰腺炎胰腺炎3 3例（例（5 5） 肾功能衰竭肾功能衰竭3 3例（例（5 5） 消化消化道出血道出血2 2例（例（3 3）结结 果果患者的一般情况患者的一般情况结结 果果 5757例例(89%)(89%)剑突下视图良好，能成功获取下腔静脉剑突下视图良好，能成功获取下腔静脉直径直径 44
11、44例例（68%68%）中腹部视图良好中腹部视图良好 2828例例(43%)(43%)髂骨视图良好髂骨视图良好 极少数极少数难以获取视图的患者，其难以获取视图的患者，其CVPCVP的分布变化与的分布变化与视图易于获取的患者相似视图易于获取的患者相似结结 果果线性相关线性相关性性 机械通气患者机械通气患者和和非机械通气患者线性相关系数（非机械通气患者线性相关系数（r r值）在值）在任何解剖任何解剖部位均有部位均有显著显著差异差异 髂骨上髂骨上、纵向、吸气纵向、吸气末的下腔静脉直径与末的下腔静脉直径与CVPCVP的相的相关性最好关性最好 同一同一解剖部位，吸气末测量解剖部位，吸气末测量值与值与CV
12、PCVP的相关性的相关性更更好好 纵向普遍比横向的相关性更好（除髂骨上方）纵向普遍比横向的相关性更好（除髂骨上方）结结 果果 下下图显示图显示剑突下，剑突下，CVPCVP与下腔静脉直径与下腔静脉直径的线性的线性相关性相关性吸气末吸气末CVPCVP与下腔静脉直径与下腔静脉直径的线性的线性相关性相关性结结 果果呼气末呼气末CVPCVP与下腔静脉直径与下腔静脉直径的线性的线性相关性相关性结结 果果非线性回非线性回归归非线性回归非线性回归结结果果类似，吸气末类似，吸气末纵向测量纵向测量r r值值分分别为：别为：剑突下剑突下 (0.58, 95% (0.58, 95% ，CI 0.380.73)CI 0
13、.380.73)，中腹部（中腹部（0.570.57，9595CI 0.34-CI 0.34-0.750.75），髂骨上），髂骨上（0.500.50，9595 CI 0.15-0.74CI 0.15-0.74）。）。自主呼吸亚组自主呼吸亚组（纵向吸气末测（纵向吸气末测量）线性回归的量）线性回归的r-r-值是：剑突下值是：剑突下（0.690.69，9595 CI 0.45-0.83CI 0.45-0.83），），中腹部（中腹部（0.660.66，9595 CI 0.20-CI 0.20-0.800.80），髂骨上），髂骨上（0.400.40，9595 CI 0.12-0.76CI 0.12-0.7
14、6）机械通气亚组：机械通气亚组：剑突下（剑突下（0.690.69，9595 CI 0.45-CI 0.45-0.830.83），中腹部），中腹部（0.660.66，9595 CI 0.20-0.80CI 0.20-0.80），），髂骨上（髂骨上（0.400.40，9595 CI 0.12-CI 0.12-0.760.76）讨讨 论论讨讨 论论 以以往的研究普遍支持下腔静脉直径与往的研究普遍支持下腔静脉直径与CVPCVP具有相关具有相关性。但是性。但是多多使用的是复杂的使用的是复杂的超声超声成像和测量技术成像和测量技术 该该研究，一个简单研究，一个简单、便携的床旁、便携的床旁超声视图可以超声视图
15、可以显显示示下腔静脉直径下腔静脉直径与与CVPCVP之间的之间的相关性相关性 相关性最好相关性最好为为髂骨上测量的下腔静脉髂骨上测量的下腔静脉直径直径。但但有有一半以上一半以上（57%57%）的情况，髂骨上的图像无法获取的情况，髂骨上的图像无法获取 讨讨 论论 髂骨上图像获取髂骨上图像获取难的原因：难的原因： 该解剖位置无法充分可视化下腔静脉该解剖位置无法充分可视化下腔静脉 该处的皮脂厚度或气体该处的皮脂厚度或气体多多 下腔静脉远端的直径较小，限制了测量的精确性下腔静脉远端的直径较小，限制了测量的精确性 有报道，下腔静脉远端的成像图在健康人身上易有报道，下腔静脉远端的成像图在健康人身上易于获取
16、，但在危重病人身上却难以获取于获取，但在危重病人身上却难以获取讨讨 论论 目前已知，下腔静脉远端在不同的呼吸周期表现目前已知，下腔静脉远端在不同的呼吸周期表现出更大的动态波动范围出更大的动态波动范围。可能下腔静脉的变动比可能下腔静脉的变动比CVPCVP的变动更敏感的变动更敏感 下腔静脉塌陷指数下腔静脉塌陷指数= =（呼气末内径（呼气末内径- -吸气末内径）吸气末内径）/ /呼气末内径，呼气末内径，0.40.4为下腔静脉塌陷指数下降为下腔静脉塌陷指数下降 引起该指数下降的原因：右心充盈压增高引起该指数下降的原因：右心充盈压增高讨讨 论论影响下腔静脉的因素：影响下腔静脉的因素： 肝脏和隔膜可能会影
17、响测量下腔静脉直径的位置肝脏和隔膜可能会影响测量下腔静脉直径的位置 瓣膜疾病，尤其三尖瓣膜病或功能障碍和右心结瓣膜疾病，尤其三尖瓣膜病或功能障碍和右心结构异常或其他重要的结构改变也会影响下腔静脉构异常或其他重要的结构改变也会影响下腔静脉的测量的测量 正常的健康人群也有下腔静脉直径的变化正常的健康人群也有下腔静脉直径的变化 腹腔和胸腔内压力的变化（例如，正压通气）也腹腔和胸腔内压力的变化（例如，正压通气）也会会影响下腔静脉影响下腔静脉直径直径并并改变改变CVPCVP的值的值讨讨 论论局限性局限性 该该研究的样本数为研究的样本数为7272例（例（6565进行统计学分析），进行统计学分析），比预计的
18、统计目标比预计的统计目标100100少少 样本主要诊断的范围比预计的广，而且创伤的患样本主要诊断的范围比预计的广，而且创伤的患者少者少受受单中心的影响单中心的影响、缺乏完整的盲法缺乏完整的盲法，需要其他中需要其他中心的研究来支持心的研究来支持讨讨 论论局限性局限性 所有的图像所有的图像均为均为是同是同一一时间获得且仅一次性评估时间获得且仅一次性评估。即即根据研究的设计，这些结果无法进行后续的审根据研究的设计，这些结果无法进行后续的审查和后续修改，查和后续修改，因此数据缺乏因此数据缺乏标准的核查方式标准的核查方式 图像的图像的测量测量是在是在冻结冻结图像时寻找图像时寻找“最佳最佳”的视图，的视图
19、，因此操作员的精确度会产生很大的偏差因此操作员的精确度会产生很大的偏差讨讨 论论局限性局限性 三个不同解剖部位下腔静脉直径不同，产生偏差三个不同解剖部位下腔静脉直径不同，产生偏差 床旁超声测量床旁超声测量下腔静脉下腔静脉能否精确反应能否精确反应CVPCVP会受图像会受图像和测量方式的影响，也与和测量方式的影响，也与CVPCVP是否能精确的评估患是否能精确的评估患者容量情况有关者容量情况有关讨讨 论论 该该研究研究强调简便、快速、强调简便、快速、易模仿，尤急性复苏时，易模仿，尤急性复苏时，并可最大化的得到并可最大化的得到普及普及而在实际临床中使用而在实际临床中使用 该该研究的重点在于一个简单研究
20、的重点在于一个简单、单一的床旁超声测单一的床旁超声测量量下腔静脉下腔静脉与与CVPCVP的相关性，重点不在于研究的精的相关性，重点不在于研究的精确性和临床结果确性和临床结果讨讨 论论 下腔静脉直径能够成为临床中评估液体状态的临下腔静脉直径能够成为临床中评估液体状态的临床手段之一床手段之一 在如下情况下：非常紧急情况中、时间限制（紧在如下情况下：非常紧急情况中、时间限制（紧急复苏）、缺乏压力传感器（环境严峻时）、或急复苏）、缺乏压力传感器（环境严峻时）、或无法评估一个完整的临床症状（如环境因素，院无法评估一个完整的临床症状（如环境因素，院前），前），CVPCVP评估结果不准确时，评估结果不准确时
21、，那么用超声判断那么用超声判断容容量量便具有相当的价值便具有相当的价值，该，该研究也支持了这一点研究也支持了这一点结结 论论 剑突下是最易观察到下腔静脉剑突下是最易观察到下腔静脉视图的解剖位置视图的解剖位置，髂骨上最髂骨上最难难观察观察 与剑突下和中腹部相比，髂骨与剑突下和中腹部相比，髂骨上的上的测量值测量值与与CVPCVP的相关性最的相关性最强强 除髂骨上，在各解剖位点纵向除髂骨上，在各解剖位点纵向视图均优胜于横向视图视图均优胜于横向视图 同一同一解剖部位，解剖部位，纵向、纵向、吸气末吸气末测量测量值值的的与与CVPCVP的相关性的相关性更更好；好；但横向、但横向、吸气末测量吸气末测量值值的的与与CVPCVP的相关性差的相关性差综上：剑突下、纵向、吸气末综上：剑突下、纵向、吸气末风雨中，我们站得更稳！风雨中，我们站得更稳！谢谢 谢谢